¿ANSIEDAD O CUADRO PULMONAR?

CASO CLINICO

Se trata de un paciente de 35 años al que realizamos una espirometría por presentar dificultad respiratoria en ocasiones con la realización de actividad física. Previamente habíamos descartado patología cardiaca y realizado una analítica general para evaluar factores de riesgo cardiovascular. 

El síntoma era un malestar con la respiración profunda. Se localizada de forma indeterminada en la cara anterior de tórax y no se acompañaba de cortejo vegetativo.

El paciente tiene un habito tabaquico cuantificado en 15 paquetes-año.

También hay que anotar que el paciente sufre desde hace meses estrés laboral intenso.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

1fv

En la gráfica flujo-volumen podemos apreciar unas curvas con ascenso rápido, pico bastante claro  (a) y descenso progresivo. Al final de las maniobras se aprecia un trazado quebrado sin grandes variaciones en su trayectoria (b). Corresponden a tos amortiguada y no influyen en la interpretación. La flecha marca una diferencia entre la maniobra basal y la post-broncodilatador. No sabemos si es representativa, Habrá que mirarlo en los datos de la maniobra.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

1vt

Vemos un ascenso rápido con una curvatura normal (a). La maniobra post tiene más volumen ya que vemos que alcanza más altura (b)

DATOS

Para la lectura de los datos seguimos como siempre la sistemática propuesta en el tutorial de cómo interpretar la espirometría. Lo hace más sencillo y evita interpretaciones rápidas con potenciales errores. 

1d

FET100%Primero miramos el tiempo de la maniobra. Varios parámetros dependen de él por lo que es importante empezar por aquí. En nuestro paciente supera los 6 segundos en ambas maniobras (1). 6 segundos recordamos que es el tiempo mínimo para valorar la prueba como correcta.

Indice FEV1/FVC. Si el paciente es capaz de expulsar al menos el 70% del volumen total en el primer segundo no tiene obstrucción. En nuestro caso (2) tiene un 74.28 en la basal y 2.86 en la post. Ambas normales. Son datos del propio paciente, si os fijáis, para este parámetro no tenemos en cuenta los datos de la referencia (REF)

FVC. Capacidad vital forzada. Aquí si comparamos a nuestro paciente con la referencia. La normalidad está en el 80% o superior. Nuestro paciente tiene un 77% basal y un 71% post (3). Algo cortas. Luego el paciente tiene una restricción leve.

FEV1. (4). 70% basal y 73 % post. Ambas inferiores al 80% luego marcan una obstrucción leve.

Prueba broncodilatadora. Llamadas 5 y 6. 100 mL de diferencia entre el FEV1 basal y post, y sólo un 4%. Los criterios para una prueba broncodilatadora positiva no se cumplen. Recordamos 12% y al menos 200 mL.

Por último la llamada 7 marca la edad pulmonar obtenida por el paciente. 35 años de edad cronológica y 64 de edad pulmonar. Este parámetro recuerdo que es algo como la edad que tendría una persona sin patología que sople los valores del paciente. Es muy útil para animar al paciente a dejar de fumar.

DIAGNÓSTICO

Nuestro paciente tiene una restricción leve. Tiene un FVC entre 60 y 80 %.

No obstante, durante la maniobra, a pesar de que la duración era correcta el paciente tuvo muchas dificultades para hacer una técnica correcta. Hemos quedado en repetirla en un mes aproximadamente, intentar disminuir el consumo de tabaco a la mitad e iniciar un tratamiento ansiolítico. También hemos hecho una derivación a Psicología clínica para afrontar el estrés con técnicas de relajación.

PREMIADO EL PROTOCOLO EPOC DE GUADALAJARA

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Recientemente, el proyecto del protocolo de manejo del paciente EPOC del área sanitaria de Guadalajara ha sido galardonado con el premio Correo Farmacéutico a las mejores iniciativas farmacoterapéuticas del año 2015. Estos galardones son concedidos anualmente por este periódico de difusión nacional en el ámbito de la farmacia. Podéis consultarlo en el siguiente enlace de esta web.

Protocolo EPOC Guadalajara

Queremos aprovechar este medio para agradecer el premio, como miembros del equipo de estudio y desarrollo del protocolo. Creemos y queremos que esta herramienta debe servir para mejorar la atención de nuestros pacientes EPOC.

El equipo de desarrollo incluye profesionales del Servicio de Farmacia del área, del Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Guadalajara y de Atención Primaria.

La concesión reconoce la iniciativa de este equipo que “ahonda en la coordinación multidisciplinar entre niveles y que redunda en la mejora de la atención al paciente” Esa coordinación, tantas veces invocada, ha sido posible en esta ocasión y ha dado buenos frutos.

Queda por delante la imprescindible labor de difusión e implantación de las buenas prácticas clínicas basadas en las recomendaciones de la guía. Estudios presentes y futuros nos dirán si el esfuerzo ha sido eficaz. Mientras, seguiremos difundiendo desde este blog la herramienta básica sin la que el diagnóstico de la EPOC es imposible, la espirometría.

Un saludo a los lectores y muchas gracias al Correo Farmacéutico.

JCCM

Nueva Alcarria

Foto. Izda a Dcha. Jose Luis Izquierdo (Neumología Hospital Universitario de Guadalajara); Jose Manuel Paredero (Farmacia Atención Primaria área de Guadalajara); Raul Piedra (Médico de Familia en EAP Azuqueca de Henares)

PACIENTE DE 70 AÑOS DEPORTISTA

Caso clínico

Paciente de 70 años derivado a la consulta por un compañero que había realizado screening de EPOC con un mini-espirómetro COPD-6 con resultado positivo. El COPD-6 mide FEV1 y FEV6. No es un espirómetro pero es muy sencillo de usar y nos sirve para realizar screening funcional de pacientes sospechosos de padecer EPOC. En nuestro protocolo de EPOC de Guadalajara sugerimos su uso. Si el resultado del FEV1/FEV6 es inferior al 80% solicitaremos una espirometría. Este era el caso de su paciente.

Podéis aprender más del COPD6 en nuestras entradas dedicadas.

Es un gran fumador, con un índice tabáquico cercano a los 70 paquetes/año. Es el equivalente a fumar un paquete diario toda su vida. Durante largos periodos ha fumado dos y más paquetes diarios. Ahora sólo fuma medio.

No refiere grandes síntomas. Desde hace tiempo no hace deporte y lleva una vida más sedentaria. Hasta los 50 años practicaba futbol de forma regular sin dificultad.

Gráfica flujo-volumen

FV

La curva de las dos maniobras son de ascenso rápido, con un pico claro (a) y un descenso suave sin bruscas incidencias. Ese descenso es claramente cóncavo (b) lo que sugiere obstrucción. El final es suave. c marca el punto de corte con el eje de abscisas, la FVC. Es más lejano de la referencia lo que sugiere una FVC superior al 100%. (d)

Gráfica volumen-tiempo

VT

Vemos la típica curva obstructiva. Un ascenso lento y progresivo. (a)

Datos

Datos

Seguimos como siempre la sistemática propuesta.

FET100%. Tiempo de espiración total. Supera ampliamente los 6 segundos. El tiempo es correcto en ambas maniobras. 1

Índice FEV1/FVC. 46,22& en la maniobra basal y 46,94 en la maniobra post. (2) Ambas son inferiores al 70% por lo que marcan la presencia de obstrucción persistente.

FVC. Capacidad vital forzada. 127%.(3) Ampliamente normal. Probablemente por su pasado deportista.

FEV1. La llamada 4 marca un 82% de la referencia. Una obstrucción leve.

Prueba broncodilatadora. Llamada 5. El FEV1 sube de 2,44 a 2,56. Menos de 200 mL y un 5%. No cumple ninguno de los criterios luego es negativa.

Diagnóstico

En este paciente se confirma la sospecha de obstrucción marcada por el resultado del COPD-6. Si no tenemos tiempo para realizar muchas espirometrías el COPD-6 puede ayudarnos a seleccionar aquellos pacientes a los que resulta imprescindible realizarla.

El resultado es una obstrucción persistente leve con una prueba broncodilatadora negativa. Es un paciente con un índice tabáquico muy alto y un resultado no tan grave. Esto puede estar en relación con su pasado deportista y, claro está, una moderada predisposición personal a desarrollar obstrucción pulmonar.

Es un caso de EPOC leve oligosintomático. Nuestra recomendación al compañero fue empezar con un LAMA y valorar a las 6 semanas la sintomatología.

No hay que olvidar las recomendaciones iniciales a todo paciente recién diagnosticado de EPOC.

  • Consejo antitabaco enérgico y seguimiento de su consumo con intervención farmacológica para la deshabituación si es necesaria.
  • Recomendación de práctica de ejercicio regular. No hacen falta gimnasios, 30 minutos de marcha diaria y 10 minutos de ejercicios con pesas de 500 gramos. Siempre según la tolerancia y teniendo en cuenta las comorbilidades.
  • Vacunación antigripal anual.
  • Vacunación antineumocócica preferentemente con la vacuna conjugada 13 valente.

Un saludo a todos. Espero que los casos clínicos os ayuden a comprender mejor la espirometría. Espero vuestros comentarios.

PRESENTACIÓN PROTOCOLO EPOC

 

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El lunes día 14 de diciembre de 2015 de 17 a 19 horas en el Colegio Oficial de Médicos de Guadalajara tendrá lugar una sesión formativa para presentar el Protocolo EPOC de Guadalajara.

El protocolo es un documento de consenso elaborado de forma conjunta por el Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Guadalajara, el Servicio de Farmacia y Atención Primaria del área.

En el hemos intentado abordar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de la forma más útil y práctica posible. Pretende ser una herramienta que sirva de referencia en la práctica clínica diaria.

El Colegio Oficial de Médicos de Guadalajara se encuentra en la Avda del Ejercito nº 9B, Guadalajara.

Esperamos la máxima asistencia al evento y la mayor difusión del documento de consenso que presentamos.

Si no os es posible asistir recordar que tenéis en el blog una pestaña en la barra de títulos con un acceso directo a las entradas relacionadas con el protocolo y enlaces para su visualización y descarga. Además tenéis otro acceso a todo lo relacionado con el aparato de screening que recomendamos, el COPD6.

Un saludo. Os esperamos.

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DESPERTARES NOCTURNOS

Caso clínico

La paciente presenta despertares nocturnos con dificultad respiratoria. Es una mujer de 40 años sin patología previa seguida en la consulta por un síndrome de ansiedad. Se le realizó estudio con electrocardiograma, analítica y radiografía de tórax con resultado normal. La paciente describía un despertar brusco con intensa sensación de disnea dos o tres veces por semana. Había dejado de tomar el lorazepam nocturno para probar tras un mes de uso continuado. Seguía con escitalopram por las mañanas.

Durante las últimas dos semanas había estado sometida a mayor estrés laboral y tenía mayor labilidad emocional.

Todo apuntaba a un cuadro relacionado con la ansiedad pero como el síntoma predominante era una disnea súbita la programamos para hacer una espirometría.

Gráfica flujo-volumen

Caso 7 FV

La curva muestra un inicio rápido y un pico claro en la maniobra basal (PRE) marcado con la llamada a. Sin embargo la mejor maniobra obtenida en la POST tiene menor pico.(b) El final de ambas maniobras es suave y asintótica llegando muy cerca de la referencia de capacidad vital. (c)

Por último podemos observar la imagen típica en esta representación gráfica de una inspiración al final de la maniobra. (d)

Gráfica volumen-tiempo

Caso 7 VT

Inicio y ascenso rápido (a) con meseta normal. No sugiere patología. b muestra la inspiración al final de la maniobra POST

Datos

Caso 7 Datos

FET100%. (1). Ambas superan ampliamente los 6 segundos. Normal

Índice FEV1/FVC. (2)Tanto el dato de la maniobra basal como el de la post-broncodilatadora son superiores al 70%. Por tanto, normales.

FVC. Capacidad vital forzada. (3). 102% de la referencia. Normal

FEV1. (4). 99% de la referencia. Normal también. 

Prueba broncodilatadora.(5). 2.76 por 2.80. Sin diferencias en volumen ni en porcentaje. Prueba negativa. 

Diagnóstico

Es una espirometría con técnica buena, no perfecta, completamente normal. Apunta a un cuadro de ansiedad excesiva como decíamos en la descripción del caso.

ESPIROMETRÍA EN PEDIATRIA

Caso clínico

Se trata de una niña de 11 años derivada desde Pediatría. Ha usado broncodilatadores por bronquitis con hiperreactividad bronquial en varias ocasiones y me fue derivada para hacer la espirometría.

Durante unos días previos a la prueba se le entregó un peak-flow infantil y se le instruyó para que entrenara el inicio de la maniobra. Es lo más difícil de conseguir en Pediatria y puede ser una buena estrategia para conseguir mejores resultados.

Veréis que es posible realizar espirometrías de buena calidad en pacientes de Pediatría. Es cierto que con ya una edad.

Gráfica flujo-volumen

Caso 6 FV

No hay llamadas explicativas. Pero podemos apreciar una gráfica con inicio rápido. Un pico más o menos claro y un descenso sin artefactos con un final algo lejano de la referencia de CVF pero bastante normal.

Hay que apreciar la diferencia entre las maniobras, siendo la post-broncodilatadora inferior en área que la basal.

Sugiere una técnica no muy reproducible ya que las dos maniobras son muy diferentes. Diferentes no sólo en tamaño sino también en forma. De hecho si vierais el resto de las maniobras, que fueron 6 ó 7, eran todas muy distintas. No sugiere, de todas formas, patología obstructiva.

Gráfica volumen-tiempo

Caso 6 VT

Inicio y ascenso rápido con meseta normal. No sugiere patología.

Datos

Caso 6 Datos

Analicemos los datos para ver que podemos averiguar.

FET100%. (1). Son duraciones bastante conseguidas para una niña de 11 años. En Pediatría suelen ser más cortas, alrededor de 3 segundos. 

Índice FEV1/FVC. (2). 80.94%. El índice FEV1/FVC normal en Pediatría es mayor que en el adulto para ser considerado normal. Para diagnosticar obstrucción en Pediatría, por norma general, se requiere que sea inferior al 80% por el 70% del adulto. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3). 80%. La normalidad aquí en Pediatría es igual que en el adulto. 

FEV1. (4)75%. Algo menor de la normalidad. Igual que el adulto es normal si es superior al 80%. 

Prueba broncodilatadora.(5) muestra que no hay diferencia entre las maniobras, e incluso es inferior en la post-broncodilatadora. 

Diagnóstico

La técnica no es la mejor, y deberemos hacer la espirometría en otra ocasión para valorar la posibilidad de patología en esta paciente.

SOSPECHA DE ASMA

Caso clínico

Mujer de 26 años con cuadro de dificultad respiratoria en las últimas semanas. Tratada en urgencias por cuadro de ansiedad tras valoración sin detección de patología respiratoria. Se deriva a consulta para espirometría.

Tiene antecedentes familiares de asma, su madre. No tiene alergias ni antecedentes de atopia. No fumadora.

Gráfica flujo-volumen

Caso 4 FV

Maniobra con inicio rápido y pico claro (a). Descenso sin artefactos hasta el eje de abscisas, que llega muy cerca de la referencia (b). No se aprecian diferencias entre la maniobra basal y la postbroncodilatadora.

Gráfica volumen-tiempo

Caso 4 VT

Inicio rápido hasta formar una meseta. La maniobra post alcanza un volumen algo menor que la basal.

Datos

Caso 4 Datos

FET100%. (1) Supera los 6 segundos en las dos maniobras. Perfecto

Índice FEV1/FVC. (2) 74.27%. Supera el 70% luego no muestra obstrucción.

FVC. Capacidad vital forzada. (3) 103%. Superior al 80% luego normal. No hay restricción.

FEV1.(4) 91%. Superior al 80%. Normal

Prueba broncodilatadora. (5). 3.10 y 3.05 Litros. No hay diferencia. Prueba negativa.

Diagnóstico

Espirometria normal.

TOS IRRITATIVA EN PACIENTE CON ANTECEDENTES DE TUBERCULOSIS

Caso clínico

Paciente de 42 años con antecedentes de tuberculosis pulmonar. Diagnóstico hace 10 años con tratamiento completo y con éxito. Acude a consulta derivada por otro compañero por una tos persistente postcatarral.

No tiene antecedentes de alergia ni atopia. No fumadora. No hay reflujo gastroesofágico ni otras condiciones clínicas de interés.

Hemos visto casos con tos irritativa post-catarral. Este caso lo traigo para iniciar algo que no hemos tratado antes. Es preciso usar espirómetro con boquillas desechables y/o con filtros antibacterianos. Dedicaremos a esto una entrada específica.

Gráfica flujo-volumen

Caso 3 FV

Mostramos la curva flujo-volumen. Hay un pico claro (a) lo que indica buena técnica de inicio. Al final de la maniobra se aprecia la tos final que no inhabilita la maniobra. (b) La curva corta el eje de abscisas lejos del cuadro que marca la referencia de la capacidad vital. (c) Hay por tanto una sospecha de restricción.

Gráfica volumen-tiempo

Caso 3 VT

Son curvas cortas. a muestra las muescas de la tos final en la maniobra basal. b marca una inspiración al final de la maniobra que se ve en c en la gráfica flujo-volumen.

Datos

Caso 3 Datos

FET100%. Son maniobras cortas. No superan apenas los 3 segundos (1) y esto hace que podamos usar apenas el FEV1 en el análisis. 

Índice FEV1/FVC. (2). No es valorable por la escasa duración de la maniobra. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Es pequeña y marca restricción ya que es menor del 80%. Pero tampoco es valorable ya que la maniobra es muy corta y la espiración total no muestra todo el volumen pulmonar del paciente. No sopló lo suficiente. 

FEV1 y Prueba broncodilatadora. Es el único parámetro valorable al 100% en este caso. Es un 71% (4) en la basal con un volumen sin diferencias significativas entre las dos maniobras. (5) Un 7% y 3.07-2.87=0.2 Litros, es decir 200 mL. Cumple solo uno de los dos criterios para considerarse una prueba broncodilatadora positiva. Debería ser también mayor del 12%. Por tanto no hay diferencia atribuible al salbutamol. 

Parece que hay cierta obstrucción leve con prueba broncodilatadora negativa. Digo parece porque obstrucción no es posible valorarla ya que la maniobra es corta.

La paciente hizo muchas maniobras y no fue posible conseguir una mejor que la presentada.

Diagnóstico

Es una tos de la que no podemos descartar un origen pulmonar con esta prueba. Si la sospecha de asma es muy intensa deberíamos hacer otras pruebas como un registro de peak-flow.

 

COPD6. Un ejemplo real

En esta entrada os mostramos una prueba real realizada en nuestra consulta. Es un paciente nuestro, Fermin, que colabora con nosotros en actividades formativas. Si trabajáis en el SESCAM (Servicio de salud de Castilla la Mancha) le conoceréis si visteis la sesión clínica de La Ventana dedicada a la EPOC.

En fin, es un paciente con un diagnóstico de EPOC bien realizado. Tiene una obstrucción moderada-severa  no reversible al flujo aéreo y recibe tratamiento con cuádruple terapia (LAMA + LABA/CI + teofilina) con un buen control de síntomas aunque agudiza más de lo que quisiéramos, una o dos veces al año.

Como el diagnóstico es correcto no precisábamos hacer un COPD6 pero le pedimos colaboración y acepto amablemente. Y lo hace muy bien.

Podéis observar el poco tiempo que se necesita para realizar esta prueba y la podemos hacer con la seguridad de obtener parámetros funcionales respiratorios sencillos pero con utilidad real.

No es un espirómetro ni pretende sustituir a una espirometría convencional. Pero nos servirá para facilitar el trabajo. Sobre todo de cara a descartar pacientes que no precisen la realización de una espirometría completa, más cara en dinero, tiempo y esfuerzo. Si su FEV1/FEV6 es mayor del 80% podremos descartar obstrucción y habrá que buscar otro motivo para los síntomas que presenta nuestro paciente.

Por cierto, es posible encontrarlo en el mercado por menos de 90 euros.  Un buen espirómetro tiene un precio a partir de 1000.

Por cierto tiene una edad pulmonar de 111 años. Afortunadamente ya dejó de fumar.

Repito mi agradecimiento a Fermin por su desinteresada y excelente colaboración.

COPD6. ¿Cómo usarlo?

 

En el vídeo adjunto se puede observar detalladamente el manejo del COPD6. En el texto aclararemos algunos puntos importantes.

Solo son necesarios 3 datos del paciente para introducir en el COPD6.

  • Edad
  • Talla
  • Sexo

Una vez confirmados los datos hay que hacer 3 espiraciones completas partiendo de una inspiración completa cada vez.

Por último solo queda ver los datos obtenidos. Recomendamos mirar los datos numéricos y no el código de color del margen de la pantalla. Su interpretación está basada en los datos internos del COPD6 que considera un FEV1/FEV6 mayor del 70% normal y no es posible cambiarlo. Seguir el código de colores restaría sensibilidad a la prueba.

Gracias a mi residente Paula por su colaboración.