PRESENTACIÓN PROTOCOLO EPOC

 

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El lunes día 14 de diciembre de 2015 de 17 a 19 horas en el Colegio Oficial de Médicos de Guadalajara tendrá lugar una sesión formativa para presentar el Protocolo EPOC de Guadalajara.

El protocolo es un documento de consenso elaborado de forma conjunta por el Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Guadalajara, el Servicio de Farmacia y Atención Primaria del área.

En el hemos intentado abordar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de la forma más útil y práctica posible. Pretende ser una herramienta que sirva de referencia en la práctica clínica diaria.

El Colegio Oficial de Médicos de Guadalajara se encuentra en la Avda del Ejercito nº 9B, Guadalajara.

Esperamos la máxima asistencia al evento y la mayor difusión del documento de consenso que presentamos.

Si no os es posible asistir recordar que tenéis en el blog una pestaña en la barra de títulos con un acceso directo a las entradas relacionadas con el protocolo y enlaces para su visualización y descarga. Además tenéis otro acceso a todo lo relacionado con el aparato de screening que recomendamos, el COPD6.

Un saludo. Os esperamos.

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DESPERTARES NOCTURNOS

Caso clínico

La paciente presenta despertares nocturnos con dificultad respiratoria. Es una mujer de 40 años sin patología previa seguida en la consulta por un síndrome de ansiedad. Se le realizó estudio con electrocardiograma, analítica y radiografía de tórax con resultado normal. La paciente describía un despertar brusco con intensa sensación de disnea dos o tres veces por semana. Había dejado de tomar el lorazepam nocturno para probar tras un mes de uso continuado. Seguía con escitalopram por las mañanas.

Durante las últimas dos semanas había estado sometida a mayor estrés laboral y tenía mayor labilidad emocional.

Todo apuntaba a un cuadro relacionado con la ansiedad pero como el síntoma predominante era una disnea súbita la programamos para hacer una espirometría.

Gráfica flujo-volumen

Caso 7 FV

La curva muestra un inicio rápido y un pico claro en la maniobra basal (PRE) marcado con la llamada a. Sin embargo la mejor maniobra obtenida en la POST tiene menor pico.(b) El final de ambas maniobras es suave y asintótica llegando muy cerca de la referencia de capacidad vital. (c)

Por último podemos observar la imagen típica en esta representación gráfica de una inspiración al final de la maniobra. (d)

Gráfica volumen-tiempo

Caso 7 VT

Inicio y ascenso rápido (a) con meseta normal. No sugiere patología. b muestra la inspiración al final de la maniobra POST

Datos

Caso 7 Datos

FET100%. (1). Ambas superan ampliamente los 6 segundos. Normal

Índice FEV1/FVC. (2)Tanto el dato de la maniobra basal como el de la post-broncodilatadora son superiores al 70%. Por tanto, normales.

FVC. Capacidad vital forzada. (3). 102% de la referencia. Normal

FEV1. (4). 99% de la referencia. Normal también. 

Prueba broncodilatadora.(5). 2.76 por 2.80. Sin diferencias en volumen ni en porcentaje. Prueba negativa. 

Diagnóstico

Es una espirometría con técnica buena, no perfecta, completamente normal. Apunta a un cuadro de ansiedad excesiva como decíamos en la descripción del caso.

ESPIROMETRÍA EN PEDIATRIA

Caso clínico

Se trata de una niña de 11 años derivada desde Pediatría. Ha usado broncodilatadores por bronquitis con hiperreactividad bronquial en varias ocasiones y me fue derivada para hacer la espirometría.

Durante unos días previos a la prueba se le entregó un peak-flow infantil y se le instruyó para que entrenara el inicio de la maniobra. Es lo más difícil de conseguir en Pediatria y puede ser una buena estrategia para conseguir mejores resultados.

Veréis que es posible realizar espirometrías de buena calidad en pacientes de Pediatría. Es cierto que con ya una edad.

Gráfica flujo-volumen

Caso 6 FV

No hay llamadas explicativas. Pero podemos apreciar una gráfica con inicio rápido. Un pico más o menos claro y un descenso sin artefactos con un final algo lejano de la referencia de CVF pero bastante normal.

Hay que apreciar la diferencia entre las maniobras, siendo la post-broncodilatadora inferior en área que la basal.

Sugiere una técnica no muy reproducible ya que las dos maniobras son muy diferentes. Diferentes no sólo en tamaño sino también en forma. De hecho si vierais el resto de las maniobras, que fueron 6 ó 7, eran todas muy distintas. No sugiere, de todas formas, patología obstructiva.

Gráfica volumen-tiempo

Caso 6 VT

Inicio y ascenso rápido con meseta normal. No sugiere patología.

Datos

Caso 6 Datos

Analicemos los datos para ver que podemos averiguar.

FET100%. (1). Son duraciones bastante conseguidas para una niña de 11 años. En Pediatría suelen ser más cortas, alrededor de 3 segundos. 

Índice FEV1/FVC. (2). 80.94%. El índice FEV1/FVC normal en Pediatría es mayor que en el adulto para ser considerado normal. Para diagnosticar obstrucción en Pediatría, por norma general, se requiere que sea inferior al 80% por el 70% del adulto. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3). 80%. La normalidad aquí en Pediatría es igual que en el adulto. 

FEV1. (4)75%. Algo menor de la normalidad. Igual que el adulto es normal si es superior al 80%. 

Prueba broncodilatadora.(5) muestra que no hay diferencia entre las maniobras, e incluso es inferior en la post-broncodilatadora. 

Diagnóstico

La técnica no es la mejor, y deberemos hacer la espirometría en otra ocasión para valorar la posibilidad de patología en esta paciente.

SOSPECHA DE ASMA

Caso clínico

Mujer de 26 años con cuadro de dificultad respiratoria en las últimas semanas. Tratada en urgencias por cuadro de ansiedad tras valoración sin detección de patología respiratoria. Se deriva a consulta para espirometría.

Tiene antecedentes familiares de asma, su madre. No tiene alergias ni antecedentes de atopia. No fumadora.

Gráfica flujo-volumen

Caso 4 FV

Maniobra con inicio rápido y pico claro (a). Descenso sin artefactos hasta el eje de abscisas, que llega muy cerca de la referencia (b). No se aprecian diferencias entre la maniobra basal y la postbroncodilatadora.

Gráfica volumen-tiempo

Caso 4 VT

Inicio rápido hasta formar una meseta. La maniobra post alcanza un volumen algo menor que la basal.

Datos

Caso 4 Datos

FET100%. (1) Supera los 6 segundos en las dos maniobras. Perfecto

Índice FEV1/FVC. (2) 74.27%. Supera el 70% luego no muestra obstrucción.

FVC. Capacidad vital forzada. (3) 103%. Superior al 80% luego normal. No hay restricción.

FEV1.(4) 91%. Superior al 80%. Normal

Prueba broncodilatadora. (5). 3.10 y 3.05 Litros. No hay diferencia. Prueba negativa.

Diagnóstico

Espirometria normal.

TOS IRRITATIVA EN PACIENTE CON ANTECEDENTES DE TUBERCULOSIS

Caso clínico

Paciente de 42 años con antecedentes de tuberculosis pulmonar. Diagnóstico hace 10 años con tratamiento completo y con éxito. Acude a consulta derivada por otro compañero por una tos persistente postcatarral.

No tiene antecedentes de alergia ni atopia. No fumadora. No hay reflujo gastroesofágico ni otras condiciones clínicas de interés.

Hemos visto casos con tos irritativa post-catarral. Este caso lo traigo para iniciar algo que no hemos tratado antes. Es preciso usar espirómetro con boquillas desechables y/o con filtros antibacterianos. Dedicaremos a esto una entrada específica.

Gráfica flujo-volumen

Caso 3 FV

Mostramos la curva flujo-volumen. Hay un pico claro (a) lo que indica buena técnica de inicio. Al final de la maniobra se aprecia la tos final que no inhabilita la maniobra. (b) La curva corta el eje de abscisas lejos del cuadro que marca la referencia de la capacidad vital. (c) Hay por tanto una sospecha de restricción.

Gráfica volumen-tiempo

Caso 3 VT

Son curvas cortas. a muestra las muescas de la tos final en la maniobra basal. b marca una inspiración al final de la maniobra que se ve en c en la gráfica flujo-volumen.

Datos

Caso 3 Datos

FET100%. Son maniobras cortas. No superan apenas los 3 segundos (1) y esto hace que podamos usar apenas el FEV1 en el análisis. 

Índice FEV1/FVC. (2). No es valorable por la escasa duración de la maniobra. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Es pequeña y marca restricción ya que es menor del 80%. Pero tampoco es valorable ya que la maniobra es muy corta y la espiración total no muestra todo el volumen pulmonar del paciente. No sopló lo suficiente. 

FEV1 y Prueba broncodilatadora. Es el único parámetro valorable al 100% en este caso. Es un 71% (4) en la basal con un volumen sin diferencias significativas entre las dos maniobras. (5) Un 7% y 3.07-2.87=0.2 Litros, es decir 200 mL. Cumple solo uno de los dos criterios para considerarse una prueba broncodilatadora positiva. Debería ser también mayor del 12%. Por tanto no hay diferencia atribuible al salbutamol. 

Parece que hay cierta obstrucción leve con prueba broncodilatadora negativa. Digo parece porque obstrucción no es posible valorarla ya que la maniobra es corta.

La paciente hizo muchas maniobras y no fue posible conseguir una mejor que la presentada.

Diagnóstico

Es una tos de la que no podemos descartar un origen pulmonar con esta prueba. Si la sospecha de asma es muy intensa deberíamos hacer otras pruebas como un registro de peak-flow.

 

COPD6. Un ejemplo real

En esta entrada os mostramos una prueba real realizada en nuestra consulta. Es un paciente nuestro, Fermin, que colabora con nosotros en actividades formativas. Si trabajáis en el SESCAM (Servicio de salud de Castilla la Mancha) le conoceréis si visteis la sesión clínica de La Ventana dedicada a la EPOC.

En fin, es un paciente con un diagnóstico de EPOC bien realizado. Tiene una obstrucción moderada-severa  no reversible al flujo aéreo y recibe tratamiento con cuádruple terapia (LAMA + LABA/CI + teofilina) con un buen control de síntomas aunque agudiza más de lo que quisiéramos, una o dos veces al año.

Como el diagnóstico es correcto no precisábamos hacer un COPD6 pero le pedimos colaboración y acepto amablemente. Y lo hace muy bien.

Podéis observar el poco tiempo que se necesita para realizar esta prueba y la podemos hacer con la seguridad de obtener parámetros funcionales respiratorios sencillos pero con utilidad real.

No es un espirómetro ni pretende sustituir a una espirometría convencional. Pero nos servirá para facilitar el trabajo. Sobre todo de cara a descartar pacientes que no precisen la realización de una espirometría completa, más cara en dinero, tiempo y esfuerzo. Si su FEV1/FEV6 es mayor del 80% podremos descartar obstrucción y habrá que buscar otro motivo para los síntomas que presenta nuestro paciente.

Por cierto, es posible encontrarlo en el mercado por menos de 90 euros.  Un buen espirómetro tiene un precio a partir de 1000.

Por cierto tiene una edad pulmonar de 111 años. Afortunadamente ya dejó de fumar.

Repito mi agradecimiento a Fermin por su desinteresada y excelente colaboración.

COPD6. ¿Cómo usarlo?

 

En el vídeo adjunto se puede observar detalladamente el manejo del COPD6. En el texto aclararemos algunos puntos importantes.

Solo son necesarios 3 datos del paciente para introducir en el COPD6.

  • Edad
  • Talla
  • Sexo

Una vez confirmados los datos hay que hacer 3 espiraciones completas partiendo de una inspiración completa cada vez.

Por último solo queda ver los datos obtenidos. Recomendamos mirar los datos numéricos y no el código de color del margen de la pantalla. Su interpretación está basada en los datos internos del COPD6 que considera un FEV1/FEV6 mayor del 70% normal y no es posible cambiarlo. Seguir el código de colores restaría sensibilidad a la prueba.

Gracias a mi residente Paula por su colaboración.

COPD6. ¿Qué es y cuál es su utilidad?

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El COPD6 es un aparato de diagnóstico usado en Neumología. Es una especie de miniespirometro que mide algunos parámetros de función pulmonar útiles para el screening de enfermedades como la EPOC.  En ausencia de espirómetro o como prueba previa a la misma espirometría puede darnos información muy útil en escasos 3 minutos. No precisa de tantos datos del paciente como un espirómetro y, aunque la información que aporta es limitada, puede sernos de mucha utilidad.

¿Qué datos nos proporciona?

Los datos funcionales que nos proporciona son los siguientes:

  • FEV1. Volumen espiratorio del primer segundo. Este parámetro lo mide con una precisión excelente y con un resultado muy similar al obtenido por una espirometría convencional. 
  • FEV6. Volumen espiratorio acumulado cuando la espiración forzada alcanza los 6 segundos de duración. Sería el equivalente al FVC (capacidad vital forzada) de la espirometría convencional. La diferencia es que el FVC no tiene limitación temporal y comprende el volumen acumulado en la espiración sea de la duración que sea. Por tanto la precisión del COPD6 para medir capacidad pulmonar es inferior a una espirometría.
  • FEV1/FEV6. Es el porcentaje de aire espirado que el paciente expulsa en el primer segundo del volumen total de la maniobra (6 segundos). Es el equivalente al índice FEV1/FVC de la espirometría. El FEV1/FVC si es inferior al 70% permite diagnosticar obstrucción. Al tener el COPD6 limitada su medida a los 6 segundos tiende a infravalorar el FVC estándar.
  • Edad pulmonar. Es la edad que tendría una persona normal, sin patología, que soplara los valores obtenidos por el paciente. Es un parámetro muy útil para incentivar a los pacientes fumadores a dejar el tabaco.

¿Cuál es su utilidad?

La utilidad fundamental es saber en 3 minutos si el paciente puede tener un cuadro pulmonar obstructivo y debe realizarse un estudio funcional más detallado con espirometría completa.

  • Podremos descartar un cuadro obstructivo si el paciente tiene un FEV1/FEV6 superior al 80%
  • Si el paciente no llega al 80% deberemos hacer una espirometría completa.

El mismo fabricante, Vitalograph, lo vende en su web en la categoría de COPD Screeners. En su web veréis que existen distintos COPD6 en función de la conectividad (ninguna, usb, bluetooth, etc). Nosotros tenemos la versión básica sin conexión a pc y es perfectamente útil. 

Y, ¿a quién haremos un COPD6?

  • Como recogen las guías de práctica clínica debemos descartar EPOC en pacientes mayores de 40 años, fumadores y con clínica sugerente de EPOC.  Ese es el paciente objetivo en el que usar el COPD6.

Por último un video de como realizar correctamente la técnica del COPD6

Protocolo EPOC Guadalajara

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Nos complace publicar la versión final del protocolo EPOC para la provincia de Guadalajara. Ha sido fruto de la colaboración entre niveles asistenciales participando activamente el Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Guadalajara, Farmacia de Atención Primaria y médicos de Atención Primaria del área.

El objetivo es intentar poner orden en el diagnóstico y manejo de la EPOC en nuestro ámbito. Es conocido el frecuente infra-diagnóstico en esta enfermedad pero no es menos grave el diagnóstico y tratamientos basados en la clínica sin la realización de pruebas funcionales en Atención Primaria. Así nos lo muestran los datos preliminares de los estudios llevados a cabo por los miembros del grupo de trabajo para conocer la situación actual en nuestra área sanitaria.

El acceso a nuevos tratamientos y sus combinaciones no ha hecho más que confundir y complicar aún más un panorama muy negativo. Tenemos más opciones terapéuticas y esto debe considerarse una gran ventaja. Pero si el diagnóstico no está bien fundamentado y basado en los estándares de atención que marcan las guías de práctica clínica el panorama de control y gasto derivado de la enfermedad tienden a empeorar.

Las mismas guías clínicas no han dado respuesta práctica a nuestras demandas. GOLD y GesEPOC son muy buenas iniciativas pero no contestan a las preguntas que día a día surgen en nuestras consultas. Por eso hemos querido hacer el esfuerzo de orden y síntesis que presentamos con el documento del protocolo EPOC.

El documento final podéis verlo y descargarlo desde el siguiente enlace.

Ver Protocolo

(Para descargar hacer Clic botón derecho y opción descargar archivo enlazado)

Protocolo EPOC oct2015

Protocolo EPOC Guadalajara. Descarga vía Dropbox

TOSES Y MÁS TOSES

Caso clínico

Varón de 16 años con tos persistente de un año de evolución.

No se acaban las toses como causa de espirometría. En este caso acudía junto con sus padres porque se encontraban preocupados por una tos seca diaria no relacionada con el ejercicio de un año de evolución. Había tomado gran cantidad de tratamientos sintomáticos con un efecto muy pequeño.

No hay antecedentes de rinitis alérgica ni otros de interés.

La tos tampoco tenía relación con el ejercicio ni era de predominio nocturno que hubieran orientado el caso a un tos equivalente asmática.

Gráfica flujo-volumen

Caso 2 FV

Es una curva grande. La línea de puntos la he puesto para poner clara cómo sería una maniobra que se ajustara a la referencia poblacional con la que comparamos a nuestro paciente. Sólo quiero anotar con la entrada “a” un final brusco y no asintótico como muestra el dibujo final de la línea de puntos. Ver detalle en la siguiente imagen.

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Gráfica volumen-tiempo

Caso 2 VT

Son curvas cortas. Más en la PRE como muestra la entrada “a”. Es de dos segundos escasos.

Datos

Caso 2 Datos

FET100%. Son maniobras cortas, muy alejadas de los 6 segundos estándar. (1) Tanto que es imposible analizar todos los parámetros que tengan en cuenta el tiempo. De hecho miraremos el FEV1 y poco más. 

Índice FEV1/FVC. (2) Al ser maniobras tan cortas no podemos tenerlo en cuenta para el diagnóstico de la prueba. Faltan varios segundos de maniobra espiratoria y por tanto la capacidad vital (FVC) mostrada no es real. Está claramente infra-representada. Al dividir, en el índice, por un denominador que es más pequeño del real el resultado es un FEV1/FVC muy alto. Es irreal y no debemos tenerlo en cuenta. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3) A pesar de ser una maniobra corta es un 94%. 

FEV1. (4) Es el único parámetro que realmente es real. Y superior claramente al 80%. 

Prueba broncodilatadora. (5) No hay apenas diferencia entre los datos de FEV1 de la PRE y la POST. Por tanto es negativa. 

Diagnóstico

Es una espirometría no valorable por ser muy corta. Al menos el FEV1 muestra normalidad. Será preciso realizar otros estudios para valorar la etiología de la tos.