ROTUNDO DIAGNOSTICO DE EPOC. ¿CÓMO PROCEDER?

CASO CLÍNICO

Hablamos de un paciente varón de 70 años. No viene habitualmente por la consulta. Las recetas de la hipertensión las recogía su mujer. Cuando ha decidido venir se ha ido bien servido.

Una analítica ha confirmado el diagnóstico de diabetes. Su control de la hipertensión arterial es deficiente así que ha habido que aumentar su medicación añadiendo un segundo fármaco.

Además le hemos interrogado por el tabaco. Fumador activo con un IPA de 40 paquetes año. Tiene antecedente de un intento sin ayuda farmacológica con un año de abstinencia y un ensayo con vareniclina sin éxito hace dos años.

Tiene expectoración con tos matutina, síntomas que el paciente atribuye al tabaco. No clara disnea aunque reconoce haber disminuido su actividad física en los últimos años. Era cazador y ahora apenas sale para evitar las caminatas largas por el campo.

Con la sospecha clínica de EPOC hacemos una espirometría.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

FV

La maniobra fue realizada de forma muy enérgica. A muestra un claro pico. B representa el descenso claramente concavo que hace sospechar obsrtrucción. C marca un descenso de la capacidad vital forzada respecto a la referencia poblacional con la que le comparamos (cuadradito en eje de abscisas).

Todo apunta a una obstrucción bronquial. Además las dos gráficas, PRE y POST son literalmente idénticas. No parece haber mejoría con el salbutamol.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

VT

Esta gráfica también apunta a obsrtrucción. El ascenso es lento y progresivo, como un trazado curvo a mano alzada de bolígrafo. (a) 

La curva volumen-tiempo normal asciende rápidamente y hace meseta (la capacidad vital forzada). Casi, sin serlo como un ángulo recto.

También vemos que las dos gráficas son prácticamente idénticas.

TABLA DE DATOS

Datos

 

Veamos si los datos confirman nuestra sospecha de obstrucción no reversible. 

FET100%. (1) Tiempo correcto. Aunque la maniobra POST no llega a los 6 segundos no lo hace por poco. No inhabilita la espirometría. 

Índice FEV1/FVC. (2) La obstrucción que sospechabamos con las gráficas se confirma. El paciente expulsa en el primer segundo el 66% del total del volumen espirado. Si este valor es inferior al 70% permite hablar de obstrucción. Además esta obstrucción es persistente. En la maniobra POST sigue presente. Una obstrucción persistente en un paciente fumador sugiere claramente EPOC pero continuemos. 

Un error frecuente es intentar graduar la obstrucción con este parámetro. El índice es un todo o nada. 70% o más normal; menos de 70% obstrucción. Para graduar esta obstrucción debemos mirar el FEV1 en porcentaje de la referencia.

FVC. Capacidad vital forzada. (3) El paciente también tiene algún grado de restricción. Su FVC es inferior en ambas maniobras al 80% de la referencia poblacional. 

FEV1. (4) 60% en ambas. Inferior al 80 que marca la normalidad. 

Vamos a intentar graduar la obstrucción. Nosotros usamos una clasificación sencilla, la de gravedad funcional de la guía GOLD. 80% o más leve; de 50 a 80% moderada; de 30 a 50% grave; menos de 30% muy grave. Estamos ante una obstrucción moderada.

Prueba broncodilatadora. (5) El FEV1 de la maniobra PRE y de la POST son iguales prácticamente y sólo se modifica un 2%. Es negativa. 

No hemos puesto aviso pero queremos por último llamar la atención sobre la edad pulmonar. El paciente tiene una edad cronológica de 70 años y una edad pulmonar de 90. Es un argumento que podemos utilizar para incentivar el abandono del tabaco en los fumadores.

DIAGNÓSTICO

La espirometria es una obstrucción persistente moderada con restricción leve. Y una prueba broncodilatadora negativa. Diagnostico EPOC. A partir de aquí que debemos hacer.

Debemos hacer la batería de pruebas diagnósticas de evaluación inicial del paciente EPOC, a saber:

Radiografía de tórax. Se requiere para valorar la estructura torácica y la posible presencia de otras lesiones en el parémquima pulmonar.

Hemograma y bioquímica básica. Requerido para descartar comorbilidades metabólicas y evaluar el nivel de eosinófilos (implicados en la valoración de un posible fenotipo mixto asma-epoc aunque no parece el caso)

Determinación de alfa-1 Antitripsina en sangre. Es imprescindible, al menos una vez, para descartar un déficit que tiene origen genético y que predispone al paciente, en el caso de tenerlo a un enfisema.

Electrocardiograma. Para descartar comorbilidad cardiaca que es muy frecuente en EPOC.

Y lo que nunca hay que olvidar en el paciente EPOC es insistir en el abandono del consumo de tabaco. Aunque el consejo estructurado tiene una eficacia alrededor del 5% en nuestro caso resultó eficaz. Es cierto que el paciente sufrió un susto monumental. Salió de la consulta con dos enfermedades crónicas que no sospechaba, diabetes y EPOC.

Hicimos una estrategia de descenso de consumo planificado. No quisimos abordar farmacológicamente el tabaquismo en esa visita porque nos parecía demasiado. También iniciamos un tratamiento inhalado con un LAMA. En las citas sucesivas comprobamos que el paciente seguía el plan previsto y reducía su consumo incluso más rápido de lo programado.

Al mes y medio del diagnóstico el paciente declaró que llevaba una semana sin fumar. En el momento de escribir esta entrada lleva 3 meses abstinente.

Respecto al tratamiento actualmente lleva una combinación fija LABA-LAMA con buena evolución.

AUTORES

Elena Saez Gil

Beatriz Yuste Martinez

Raul Piedra Castro

Centro de Salud Azuqueca de Henares, Guadalajara.

GRAFICA ARTEFACTADA, ASMA NO CONFIRMADA

CASO CLÍNICO

Nos ha salido un pareado en el título y ya adelantamos la resolución. Pero vamos a explicar el caso paso a paso.

Es una mujer de 54 años con antecedentes de rinitis alérgica primaveral que trata con anti-histamínicos con buen efecto. Recuerda que siendo pequeña tenía pitos con los catarros pero no recuerda muy bien los detalles de diagnósticos o tratamientos.

Actualmente tiene disnea con los esfuerzos por lo que la citamos para hacer una espirometría.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

fv

La técnica es mala. Vemos un trazado muy quebrado, muy interrumpido por la tos en ambas maniobras. (A) Efectivamente la prueba fue muy dificultosa y repetimos muchas veces. Mostramos las mejores maniobras. Con estas gráficas es difícil hacer un diagnóstico.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

vt

La gráfica muestra un ascenso lento (a) pero visto los artefactos de las maniobras es también difícil de interpretar.

TABLA DE DATOS

Datos

Veamos que nos dicen los datos. 

FET100%. (1) Normales, ambas maniobras suben de 6 segundos. 

Índice FEV1/FVC. (2) Superior al 70%, normal también en ambas maniobras. No hay obstrucción. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Supera ampliamente el 80% de la referencia en las dos maniobras. No hay restricción. 

FEV1. (4) Superior al 80% en ambas también. Normal. 

Prueba broncodilatadora. (5) Apenas se mueven las cifras de FEV1 entre la maniobra PRE y la POST. De hecho esta última es menor en volumen. 

DIAGNÓSTICO

Traemos esta espirometría porque si sólo vemos la tabla de datos nos podemos hacer la impresión de una espirometría normal sin objeciones. Al ver las gráficas, sobre todo la flujo-volumen, todo cambia. No podemos aprovechar la espirometría por la interferencia grave de la tos al realizarla.

La mejor opción, si seguimos sospechando asma es repetir la prueba más adelante,  probablemente en periodo primaveral.

AUTORES

Beatriz Yuste Martinez. R4 Medicina Familiar y Comunitaria.

Elena Saez Gil. R1 Medicina Familiar y Comunitaria.

Ana Garcia Garcia. R3 Medicina Familiar y Comunitaria.

Julia Alonso Calleja. R2 Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro de Salud Azuqueca de Henares, Guadalajara.

REVISIÓN EN PACIENTE ASMATICA DE MUY LARGA EVOLUCIÓN

CASO CLÍNICO

Es una paciente de 83 años. Sabemos que sufre asma desde hace largo tiempo. Recoge regularmente su inhalador con budesonida/formoterol a dosis 160/4,5 en sistema turbuhaler. Sin evaluación funcional nuestra ni por Neumología desde hace más de 8 años.

Acude a nuestra consulta de Atención Primaria refiriendo disnea de larga evolución. “Nadie me hace caso, me ahogo” nos declara.

Como primer paso realizamos un interrogatorio con una exploración cardiopulmonar completa. Tiene una fibrilación auricular conocida con frecuencia ventricular controlada. La auscultación pulmonar muestra una leve disminución del murmullo vesicular generalizado sin escucha de sibilantes.

Repasamos pruebas complementarias y tenemos electrocardiograma con la referida fibrilación auricular sin otras alteraciones. Radiografía de tórax por proceso catarral de hace 6 meses sin alteraciones significativas.

En el proceso de evaluación de la disnea en un paciente asmático nunca debemos dejar de interrogar por el tabaco (nunca ha fumado) y por la técnica inhalatoria. Para esto disponemos de un juego de placebos en la consulta para evaluar la técnica de nuestros pacientes. Repasamos el turbuhaler y comprobamos “in situ” que la paciente comete varios errores críticos en la inhalación. No expulsa el aire inicialmente, hace una inhalación poco enérgica y no hace la disnea de al menos 5 segundos tras la administración del fármaco. En fin, sólo hace bien la carga de la dosis en el dispositivo. Esto sólo puede ser una causa de descompensación asmática.

No obstante le realizamos una espirometría porque no teníamos ninguna salvo la del diagnóstico hacía ya muchos años.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

fv

Es una gráfica pequeña, con un claro pico marcado con A, un descenso con aparente concavidad que corrige en la maniobra POST (D). Además vemos que al final de la maniobra POST se ve que la paciente coge aire (B) pero no afecta al resultado al suceder al terminar. C muestra un déficit de volumen que sugiere restricción. 

Se aprecia claramente una mejoría notable tras la administración de salbutamol. ¿Obstrucción con PBD positiva? Sigamos, no aventuremos.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

vt

El ascenso de la maniobra a es claramente obstructivo, es muy lento. Este efecto se corrige en la maniobra POST bastante aunque no se hace totalmente normal. (b)

TABLA DE DATOS

Datos

 

Vamos por pasos y en orden como siempre.

FET100%. (1)  Algo cortas, casi 5 segundos en la PRE y casi 6 en la POST. Si el esfuerzo ha sido máximo, como nos consta al haber presenciado las maniobras podemos continuar. Aunque lo ideal es que superen los 6 segundos. 

Índice FEV1/FVC. (2) Mayor del 70% ambas maniobras, aparentemente normal. Sigamos. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Hay restricción. 52% en la PRE y 73% en la POST. Parece que el salbutamol ha movilizado volumen que no salía en la maniobra de espiración forzada. 

FEV1. (4) Marca presencia de obstrucción. Es del 58% en la PRE y se normaliza (pasa del 80% de la referencia) en la POST. 

Prueba broncodilatadora. (5) Es claramente positiva. Mejora un gran 37% y pasa de 0,89 litros el FEV1 a 1,29. Sube 300 mL. Cumple los dos criterios, más del 12% y más de 200 mL. 

DIAGNÓSTICO

Es una paciente con diagnóstico de asma de muy larga evolución. Con frecuencia estos pacientes, incluso en ausencia del tabaco terminan por hacer obstrucción persistente.

En nuestro caso la paciente tenía disnea por un déficit de tratamiento. Esto estaba motivado por un uso incorrecto de su inhalador. Nuestra actuación consistió en cambiar de dispositivo de inhalación. Como la paciente tenía poca fuerza inspiratoria decidimos cambiar a un inhalador activado por la inspiración, que precisa muy poca fuerza para ser disparado, el K-Haler.

Hemos de decir que la paciente mejoró notablemente con el cambio de tratamiento aunque usamos fármacos a dosis equipotentes. Es una prueba de que el inhalador y la técnica inhalatoria es clave para el buen control de nuestros pacientes asmáticos.

AUTORES

Elena Saez Gil

Beatriz Yuste Martinez

Raul Piedra Castro

Centro de Salud de Azuqueca de Henares, Guadalajara.

FUMADOR Y TOSEDOR. CATARROS FRECUENTES. ¿SERÁ EL TABACO?

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente varón fumador de 56 años. IPA 40 años. Algún intento de abandono pero sin éxito. Ninguno farmacológico.

Acude a consulta por cuadro de disnea de moderados esfuerzos. Al subir cuestas y varios pisos (más de 3) se fatiga y antes no le ocurría. No tiene expectoración. Su mujer interviene en la entrevista para apuntarnos que sufre bronquitis con frecuencia. En ocasiones con asistencia hospitalaria en urgencias.

Actualmente tos matutina y nocturna sin otros síntomas.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

fv

Empezamos como siempre por la curva flujo volumen porque es la que más información nos proporciona. Además recomendamos tenerla en la visualización durante la realización de la espirometría ya que permite monitorizar la técnica y valorar el esfuerzo inicial del paciente, tan importante para su correcta realización.

Pues bien, la llamada A muestra un pico bastante claro en ambas maniobras. Es cierto que más claro en la prueba verde, la postbroncodilatación. B marca el descenso casi sin artefactos. El temblor que se aprecia en la imagen es de poca entidad y no enturbia la interpretación de la prueba. Con C hemos querido mostrar el déficit de capacidad vital forzada de las maniobras del paciente respecto al teórico marcado con el cuadrado. Son casi dos litros menos del volumen los que expulsa el paciente respecto a lo que debería, una cantidad bastante grande.

Por tanto parece claro que existe un problema de volumen, de restricción pulmonar. Al menos podemos sospecharlo.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

vt

a muestra el ascenso progresivo de la curva, algo más normal en la POST. Difícil saber su significación sólo con las gráficas.

En esta curva podemos apreciar una notable diferencia en la altura de la meseta de la curva. Es significativamente menor en la curva verde, la POST. (b)

De esta gráfica podemos concluir un ascenso más progresivo, lento, obstructivo en la curva PRE y normalidad en este aspecto en la curva POST. Esta última parece menor claramente (también se adivinaba en la curva flujo-volumen aunque se veía menos).

TABLA DE DATOS

datos

Vamos por pasos y en orden como siempre.

FET100%. (1) Son más 6 segundos en la PRE y algo más de 5 en la POST. Cumplen lo suficiente aunque es algo más corta la maniobra POST. 

Índice FEV1/FVC. (2) La cifras son superiores a 70% por lo que parecería normal y sin obstrucción pero hay que seguir analizando. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Como indicaban las gráficas hay un déficit de volumen importante. Las cifras no superan el 60%. Podemos decir que existe restricción o al menos sospecharla. 

FEV1. (4) Vemos cifras inferiores claramente al 80% que marca la normalidad. Esto nos permite decir que existe obstrucción. Al haber una capacidad vital forzada disminuida y ser el denominador de FEV1/FVC un descenso de FVC tiende a sobredimensionar dicho indice. Esto es típico del patrón espirométrico mixto. 

De forma más gráfica:

Captura de pantalla 2019-11-04 a las 20.19.46

Prueba broncodilatadora. (5) La prueba broncodilatadora es negativa, de hecho el FEV1 es inferior en la POST que en la PRE. Desciende un 13%. Al menos, tras el salbutamol debería ser muy similar. Es probable que el esfuerzo desarrollado por el paciente haya sido inferior en la POST. 

La llamada 6 muestra la edad pulmonar del paciente. Es claramente superior a la cronológica (más de 80 frente a 56 cronológica)

DIAGNÓSTICO

La espirometría tiene un patrón mixto, hay obstrucción y restricción moderadas. En el contexto clínico del paciente corresponde a un diagnóstico de EPOC aunque siempre hay que buscar otras opciones para la disnea del paciente.

AUTORES

Raul Piedra Castro

Elena Saez Gil

Beatriz Yuste Martinez

Centro de Salud Azuqueca de Henares, Guadalajara.

TOS POSTCATARRAL EN FUMADOR

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente varón de 70 años con tos postcatarral persistente. Después de un cuadro gripal seguía con tos después de dos semanas.

La tos se acompañaba de una expectoración blanco-amarillenta abundante. Tiene vida sedentaria sin practicar apenas actividad física pero no cuenta ningún grado de disnea.

Interrogado por el tabaco el paciente es exfumador con un IPA 20. Ha consumido de forma regular 40 años medio paquete diario aproximadamente.

Sospechamos EPOC. Vamos a ver la espirometría. Como siempre por pasos y comenzando con las gráficas.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

FV

En la gráfica flujo-volumen vemos un pico claro en ambas maniobras (A), Un descenso que aparece algo cóncavo en la maniobra PRE (B) con un final algo artefactado por tos en esa misma maniobra (C). Esto último no interfiere con el resultado. Por ultimo la llamada D marca que la Capacidad Vital Forzada (el punto de corte de la gráfica FV en el eje de abscisas-litros) está algo alejado del cuadro que marca la referencia poblacional con la que comparamos al paciente.

¿Podría tratarse de una obstrucción? ¿Y hay restricción?

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

VT

La llamada a muestra una pendiente de ascenso algo lento que podría marcar una posible obstrucción. Lo confirmaran los datos.

TABLA DE DATOS

Datos

Vamos por pasos y en orden como siempre.

FET100%. (1) El dato de la prueba pre y la post son superiores a 6 segundos. Por lo tanto buenas. 

Índice FEV1/FVC. (2) Ambos superiores al 70%. Normales por tanto. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Algo limitada como mostraba la gráfica flujo volumen. ES inferior, por poco al 80% del valor de referencia. Hay una restricción leve. En general puede deberse a la técnica de la prueba. En este caso la espirometría la hicimos nosotros así que podemos saber que era mejorable. Veremos si tiene importancia al final. 

FEV1. (4) Algo inferior al 70% en ambas maniobras. Es posible que exista cierto grado de obstrucción bronquial que no ha alcanzado la suficiente entidad funcional para general un indice FEV1/FVC patológico. 

Prueba broncodilatadora. (5) La mejoría con las cuatro inhalaciones de salbutamol con cámara es de un 4% y de 0,08 Litros (2.32-2,24). Prueba negativa por tanto

DIAGNÓSTICO

Aunque en la espirometría hay algún rasgo que sugiere obstrucción, como el FEV1 inferior al 80% el índice FEV1/FVC es superior al 70% por lo tanto no existe tal obstrucción. Seguimos sospechando EPOC.

Es posible que sea buena opción repetir la espirometría pasados 6 meses.

AUTORES

Raul Piedra Castro. Medico de Familia
Elena Saez Gil. Residente de Medicina de Familia, primer año.
Beatriz Yuste Martinez. Residente de Medicina de Familia, cuarto año.
Centro de Salud Azuqueca de Henares.

 

DIAGNOSTICO DE ASMA EN PEDIATRIA

Caso clínico

Traemos una espirometría bonita. Se trata de una paciente mujer de 14 años recién llegada a mi consulta de adultos. Con antecedente de alergia polínica como único de interés. Su síntoma fundamental era la mala tolerancia al ejercicio que atribuía al calor de la época.  Cuando realizaba actividad física no tenía sibilancias ni disnea significativa pero había bajado su rendimiento físico.

En fin, por sospecha o por deformación profesional cite una espirometría. Y os la mostramos a continuación.

Gráfica flujo-volumen

FV

En la gráfica vemos un ascenso rápido con un pico claro. A Esto nos indica buena técnica. En el descenso de la gráfica no se ven grandes artefactos. Si se ve un temblor en el trazo que no tiene implicación patológica. B En la curva flujo-volumen el punto donde la curva corta el eje de abscisas marca la capacidad vital forzada (FVC) La señal C marca la diferencia en el volumen real de las maniobras con el cuadro que señala la referencia de FVC con la que comparamos a la paciente.

Se ve claramente mayor área bajo la curva Post-broncodilatadora,  la curva verde. Aparentemente vemos una curva post que nos sugiere mejoría significativa.

Gráfica volumen-tiempo

Captura de pantalla 2019-07-03 a las 19.48.47

Si nos seguís sabréis que la curva volumen-tiempo nos aporta menos información pero esta maniobra muestra una diferencia entre las dos pruebas, la basal y la post-broncodilatador.

En la maniobra basal se puede ver un ascenso lento a mientras que en la post-broncodilatadora b se ve una curva con un ascenso más rápido y una meseta más temprana. El ascenso lento sugiere obstrucción y el ascenso rápido y meseta temprana sugiere normalidad. Es decir, parece una obstrucción con reversibilidad.

Datos

Vamos a los datos que nos confirmarán o no las impresiones que hemos obtenido de las gráficas.

Datos

Seguimos como siempre la sistemática propuesta.

-FET100%. Tiempo de espiración total. 1

Los niños expulsan todo su volumen pulmonar en una espirometría muy rápido. Tienen pulmones muy elásticos. En el adulto se estima que la duración óptima para una espirometría debe ser mínimo 6 segundos. En los niños es mucho menor y con una maniobra mayor de 3 segundos es suficiente. Sin embargo nuestra paciente obtiene un tiempo superior a 5 segundos, largo para una niña de 14 años.

-Índice FEV1/FVC. 2 Un valor en los datos del paciente inferior al 70% muestra obstrucción en el adulto. Los niños, por el motivo explicado en el apartado anterior, expulsan con mayor eficacia y menor tiempo el aire de sus pulmones. Es normal que, partiendo de una inspiración máxima como en la espirometría forzada, expulsen más del 80% de total. 

Nuestra paciente esta al borde de ese 80% en la prueba basal y casi 85% tras la administración del broncodilatador. Marca una sugerencia de obstrucción basal que corrige y se normaliza en la post-broncodilatador. Este es un patrón típico del asma.

-FVC. Capacidad vital forzada. La normalidad es del 80% de la referencia poblacional. Los datos de nuestra paciente son bajos. La basal con un 59% y post, algo más normal, con un 71%.

Hay una restricción leve.

-FEV1. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. 4 Aquí esta otra clave de la espirometría, quizá la fundamental. 56% en la basal, que nos indica que si existe obstrucción basal con un 70% post. 

-Prueba broncodilatadora. 5 No me canso de recordar los dos criterios que deben cumplirse, los dos a la vez, para considerar una prueba broncodilatadora positiva son una mejoría de al menos un 12% y de más de 200 mL en números absolutos. Si esto se da significa que la mejoría es atribuible a la toma del salbutamol y no por la variabilidad normal al repetir las pruebas. 

En nuestro caso la mejoría es de 2,41 a 2,86 litros. Son 450 mL. Además mejora un 17%. Cumple los dos criterios luego es positiva.

Diagnóstico

La paciente tiene una obstrucción basal que corrige y consigue una FEV1/FVC normalizada tras el broncodilatador. Además tiene una prueba broncodilatadora positiva.

La paciente sufre asma bronquial.

De momento le hemos puesto un inhalador con LABA/Corticoide inhalado a dosis adecuada a su edad. Hemos explicado el inhalador a la paciente, y hemos comprobado que comprende su uso. Esto es fundamental para conseguir la eficacia del tratamiento.

En una revisión posterior veremos la respuesta al tratamiento.

Autor

Raul Piedra Castro

Medico de Familia, Centro de Salud Azuqueca de Henares

OTRO CASO DE TOS CRÓNICA EN LA CONSULTA

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 62 años que nos es remitida desde la consulta de un compañero médico de familia del Centro de Salud de Azuqueca de Henares.

Tras un cuadro catarral padecido hace tres meses la paciente sufre tos seca de predominio nocturno que en ocasiones interfiere en su descanso nocturno.

Como antecedentes la paciente tiene alergia a gramineas con escasa repercusión clínica y buen control de los síntomas con loratadina tomada ocasionalmente.

Realizamos la espirometría con buena técnica.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

unnamed-1

La gráfica destaca el ascenso rápido, un pico claro (1) y un descenso sin artefactos. Podemos observar de forma global como es más pequeña que la curva teórica que sería la que pasaría a través de los cuadros de referencia. El final de la curva corta el eje de las x un poquito alejada del cuadro de la referencia (2) que marca el valor de la capacidad vital (FVC). Podría haber restricción. 

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

unnamed-2

Esta gráfica siempre decimos que aporta poca información pero es necesario mirarla siempre. La curva tiene un ascenso rápido para establecer una meseta cuyo valor en el eje de las ordenadas nos muestra la capacidad vital. Al no mostrar nuestro espirómetro las referencias de población con las que comparamos a nuestro paciente concreto.

TABLA DE DATOS

unnamed

Vamos por pasos y en orden como siempre.

FET100%. (1) El tiempo de espiración es correcto porque supera los 6 segundos en las dos maniobras.

Índice FEV1/FVC. (2) El normal es superior al 70%. Y lo es en ambas maniobras, por lo que no hay obstrucción.

FVC. Capacidad vital forzada. (3) El normal es superior al 80%. Lo es también en ambas maniobras, por lo que no hay restricción.

FEV1. (4) Es superior al 80% de la referencia en ambas maniobras. También normal.

Prueba broncodilatadora. (5) El FEV1 es incluso inferior en el dato de la maniobra broncodilatadora. Luego es negativa.

DIAGNÓSTICO

Es una espirometría normal. Habrá que seguir investigando para averiguar la causa de la tos de la paciente.

AUTORES

Beatriz Yuste Martinez, residente medicina de familia

Paula Sanchez-Seco Toledano, residente medicina de familia.

Raúl Piedra Castro, medico de familia.

Centro de Salud Azuqueca de Henares

ACERCA DE LA PRUEBA BRONCODILATADORA

CASO CLÍNICO

Melina es una paciente de 19 años de nuestra consulta. La hemos citado para hacer una espirometría por un cuadro de tos relacionado con la realización de ejercicio de forma no constante y, a veces, asociado a estados de ansiedad.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

FV

Comenzamos por la curva flujo-volumen. Llama la atención (A) el descenso muy recto y algo quebrado. Al no existir grandes variaciones ni tos que interrumpen el trazado bruscamente hemos podido usar. De hecho mostramos la mejor maniobra tras muchos intentos con lo que la paciente se encontraba algo cansada.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

VT

Poco que decir. a muestra un ascenso rápido para alcanzar meseta como en una maniobra normal. b señala la duración de la maniobra Post-broncodilatadora que es algo corta como veremos después en la tabla de datos. Ambas maniobras parecen normales y sin diferencia entre ellas.

Las gráficas apuntan a una espirometría normal.

TABLA DE DATOS

Datos

Seguir un orden preestablecido ayuda a no olvidar ningún paso y hacer un diagnóstico rápido y eficaz. 

FET100%. (1 y 2) Como veíamos en las gráfica Volumen-tiempo son maniobras cortas. La basal (1) está muy cerca de los 6 segundos objetivos pero la post (2) es corta. Veremos si tiene importancia en este caso. 

Índice FEV1/FVC. (3) Ambas maniobras superan el 70% luego son normales. No hay obstrucción. 

FVC. Capacidad vital forzada. (4) Ambas maniobras superan ampliamente el 80% luego también son normales, no hay restricción. 

No hay obstrucción ni restricción, pero para completar la lectura vamos a terminar la sistemática que nos gusta.

FEV1. (5) 94 y 99% respectivamente. Son ambas cifras normales.

Prueba broncodilatadora. Hay algo que nos llamó la atención. (6) Si miramos las cifras absolutas obtenidas por la paciente hay una diferencia importante. Lo hemos señalado en la cuenta que resaltamos. La paciente ha mejorado 210 mL con el broncodilatador. Cumple, por tanto, uno de los criterios para considerar una prueba broncodilatadora positiva. Sin embargo la llamada 7 aclara las cosas. Mejora sólo un 5%. Falta el segundo criterio. Debería superar el 12%.

La prueba broncodilatadora es negativa. Melina es una paciente muy alta (mide 1,83). Esto hace que los volúmenes teóricos para ella sean muy grandes para una mujer joven. En la llamada 8 se ve que la referencia es de más de 5 litros. Con volúmenes teóricos tan altos es relativamente fácil conseguir diferencias de más de 200 mL en el FEV1 entre la maniobra basal y la post-broncodilatador. Sin embargo, si exigimos, como dice la normativa que también mejore un 12% las cosas ya no son tan fáciles. Siempre debe cumplir los dos criterios. Con uno sólo, debe considerarse negativa.

DIAGNÓSTICO

La espirometría es normal. Si seguimos pensando que la paciente pueda tener asma deberíamos repetir la prueba o hacer un test de provocación inespecífico al alcance de Atención Primaria como el test de carrera libre. Nuestro nivel de sospecha es bajo así que, de momento, pensamos en ansiedad. No obstante seguiremos a la paciente.

AUTORES

Dra. Beatriz Yuste Martínez. Residente Medicina de Familia.

Dra. Ana Garcia Garcia. Residente Medicina de Familia.

Dr. Raúl Piedra Castro. Medico de Familia.

Centro de Salud de Azuqueca de Henares

¿ES UN PACIENTE EPOC?

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente remitido por una compañera del centro. Me lo envía porque tiene cierta dificultad respiratoria con grandes esfuerzos y una tos de mes y medio tras un cuadro catarral normal afebril.

Es un paciente de 58 años con un índice tabáquico de 46 paquetes-año. Sigue fumando actualmente 10 cigarrillos al día. No expulsa esputo matutino ni presenta otros síntomas.

En urgencias, basado en sus síntomas y sin pruebas funcionales, le pusieron formoterol con budesonida en combinación fija que tuvo que dejar por problemas bucales tras 15 días de tratamiento.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

Captura de pantalla 2018-04-03 a las 23.32.25

Comenzamos por la curva flujo-volumen. La llamada a muestra un pico algo mal definido. En el descenso puede apreciarse una posible concavidad que podría mostrar obstrucción pero es muy difícil de ver. (b)

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

Captura de pantalla 2018-04-03 a las 23.32.38

La llamada A sí muestra claramente un ascenso lento típico de los pacientes obstructivos. Apenas hay diferencia entre las dos maniobras.

TABLA DE DATOS

Captura de pantalla 2018-04-03 a las 23.32.12

Como decimos siempre debemos seguir un orden para ser más eficaz. 

FET100%. (1) Las cifras de las dos maniobras son superiores a 10 segundos. Esto no sirve para hacer el diagnóstico pero es una alerta para sospechar una posible obstrucción. Un paciente normal no debería soplar tanto tiempo sin agotar su volumen pulmonar. 

Índice FEV1/FVC. (2) Ambas cifras son inferiores al 70%. Esto es diagnóstico de obstrucción. Una obstrucción persistente por tanto ya que no mejora tras la administración de salbutamol en la maniobra prost-broncodilatadora. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Tanto en la maniobra basal como en la postbroncodilatación las cifras son superiores al 80% de la referencia, luego normales. No hay restricción. 

FEV1. (4) Como en la FVC ambas cifras son también superiores al 80% de la referencia. Luego normales. 

Prueba broncodilatadora. (5) No hay diferencia en la cifra de FEV1. Un 0%. Prueba broncodilatadora negativa. 

DIAGNÓSTICO

Tenemos un paciente de 58 años con un consumo de tabaco muy grande y síntomas que pueden corresponder a un EPOC. La espirometría muestra una obstrucción persistente. Es cierto que el FEV1 es normal pero podemos hablar de un diagnóstico de EPOC en grado muy leve.

En este caso lo más importante es conseguir que el paciente deje de fumar. Así le hemos insistido. En relación al tratamiento farmacológico podemos comenzar con un broncodilatador anticolinérgico de larga acción, un LAMA. Posteriormente, en función de la respuesta de los síntomas se verá.

Pero, ¿y si tuviera 78 años? ¿La interpretación sería la misma?

Probablemente no. En un paciente mayor un indice FEV1/FVC ligeramente por debajo del 70% puede ser normal. El descenso de función pulmonar asociado a la edad puede producirlo en ausencia de patología obstructiva. El limite para indice FEV1/FVC siempre es el 70%, independientemente de la edad del paciente.  No es normal que un paciente de 40 años tenga un indice de 70,1% ni probablemente patológico que un paciente de 80 años tenga un 69,7%. Existe un parámetro que es el limite inferior de la normalidad (LIN) que aplicado a estos casos puede aclarar todo. No todos los espirómetros disponen de este parámetro. De hecho el nuestro no lo tiene. Pero es un concepto que conviene conocer. Con el uso del cociente fijo se puede producir un elevado número de sobre-diagnósticos de EPOC en sujetos sanos mayores o altos, y lo contrario en sujetos jóvenes y bajos.

Vigilar en casos de personas mayores indices FEV1/FVC menores de 70% pero cercanos a este límite. Especialmente si el paciente no tiene síntomas atribuibles a EPOC.

AUTORES

Dra. Ana Garcia Garcia. Residente de Medicina de Familia.

Dra. Paula Sanchez-Seco Toledano. Residente de Medicina de Familia.

Dr. Raúl Piedra Castro. Medico de Familia.

Centro de Salud de Azuqueca de Henares.

Neumohenares. Conceptos claros en Neumología

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Dedicamos la entrada de hoy a difundir un evento de Neumología que va a celebrarse muy cerca de nuestro centro de salud, en Alcala de Henares. Se trata de la segunda reunión nacional Neumohenares 2018 que se celebrará los días 20 y 21de abril en el hotel Rafael. El subtítulo lo dice todo “Conceptos claros en Neumología”. Su objetivo es  dar una visión práctica de las enfermedades respiratorias dejando ideas claras que nos ayuden al manejo de nuestros pacientes en la clínica diaria.

Neumohenares es una sociedad científica nacida a iniciativa de los jefes de servicio de Neumología del Hospital Principe de Asturias de Alcala de Henares, Jose Miguel Rodríguez González-Moro, y del Hospital Universitario de Guadalajara, Jose Luis Izquierdo Alonso.

El evento formativo está dirigido a todos los profesionales implicados en la atención de estos pacientes, médicos de atención primaria, neumólogos, médicos de urgencias e internistas. Los organizadores no olvidan que el enfoque práctico del congreso será de gran utilidad a los especialistas MIR en formación.

El año pasado, en su primera edición, fue un gran éxito que seguro este año se supera. Acuden ponentes de gran nivel nacional y el formato elegido no es la clásica conferencia sino el diálogo entre expertos de distintos niveles asistenciales para enriquecer la información. El objetivo es siempre dar a la audiencia ideas y conclusiones prácticas que llevar a su práctica diaria.

Os dejamos el link de la sociedad científica Neumohenares y la del congreso así como un enlace al programa.

NEUMOHENARES

II REUNION NACIONAL NEUMOHENARES

PROGRAMA NEUMOHENARES 2018 pdf

Nosotros vamos a ir. Será un encuentro sin duda muy interesante.

Autor. Raúl Piedra Castro. Médico de Familia