ACERCA DE LA PRUEBA BRONCODILATADORA

CASO CLÍNICO

Melina es una paciente de 19 años de nuestra consulta. La hemos citado para hacer una espirometría por un cuadro de tos relacionado con la realización de ejercicio de forma no constante y, a veces, asociado a estados de ansiedad.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

FV

Comenzamos por la curva flujo-volumen. Llama la atención (A) el descenso muy recto y algo quebrado. Al no existir grandes variaciones ni tos que interrumpen el trazado bruscamente hemos podido usar. De hecho mostramos la mejor maniobra tras muchos intentos con lo que la paciente se encontraba algo cansada.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

VT

Poco que decir. a muestra un ascenso rápido para alcanzar meseta como en una maniobra normal. b señala la duración de la maniobra Post-broncodilatadora que es algo corta como veremos después en la tabla de datos. Ambas maniobras parecen normales y sin diferencia entre ellas.

Las gráficas apuntan a una espirometría normal.

TABLA DE DATOS

Datos

Seguir un orden preestablecido ayuda a no olvidar ningún paso y hacer un diagnóstico rápido y eficaz. 

FET100%. (1 y 2) Como veíamos en las gráfica Volumen-tiempo son maniobras cortas. La basal (1) está muy cerca de los 6 segundos objetivos pero la post (2) es corta. Veremos si tiene importancia en este caso. 

Índice FEV1/FVC. (3) Ambas maniobras superan el 70% luego son normales. No hay obstrucción. 

FVC. Capacidad vital forzada. (4) Ambas maniobras superan ampliamente el 80% luego también son normales, no hay restricción. 

No hay obstrucción ni restricción, pero para completar la lectura vamos a terminar la sistemática que nos gusta.

FEV1. (5) 94 y 99% respectivamente. Son ambas cifras normales.

Prueba broncodilatadora. Hay algo que nos llamó la atención. (6) Si miramos las cifras absolutas obtenidas por la paciente hay una diferencia importante. Lo hemos señalado en la cuenta que resaltamos. La paciente ha mejorado 210 mL con el broncodilatador. Cumple, por tanto, uno de los criterios para considerar una prueba broncodilatadora positiva. Sin embargo la llamada 7 aclara las cosas. Mejora sólo un 5%. Falta el segundo criterio. Debería superar el 12%.

La prueba broncodilatadora es negativa. Melina es una paciente muy alta (mide 1,83). Esto hace que los volúmenes teóricos para ella sean muy grandes para una mujer joven. En la llamada 8 se ve que la referencia es de más de 5 litros. Con volúmenes teóricos tan altos es relativamente fácil conseguir diferencias de más de 200 mL en el FEV1 entre la maniobra basal y la post-broncodilatador. Sin embargo, si exigimos, como dice la normativa que también mejore un 12% las cosas ya no son tan fáciles. Siempre debe cumplir los dos criterios. Con uno sólo, debe considerarse negativa.

DIAGNÓSTICO

La espirometría es normal. Si seguimos pensando que la paciente pueda tener asma deberíamos repetir la prueba o hacer un test de provocación inespecífico al alcance de Atención Primaria como el test de carrera libre. Nuestro nivel de sospecha es bajo así que, de momento, pensamos en ansiedad. No obstante seguiremos a la paciente.

AUTORES

Dra. Beatriz Yuste Martínez. Residente Medicina de Familia.

Dra. Ana Garcia Garcia. Residente Medicina de Familia.

Dr. Raúl Piedra Castro. Medico de Familia.

Centro de Salud de Azuqueca de Henares

¿ES UN PACIENTE EPOC?

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente remitido por una compañera del centro. Me lo envía porque tiene cierta dificultad respiratoria con grandes esfuerzos y una tos de mes y medio tras un cuadro catarral normal afebril.

Es un paciente de 58 años con un índice tabáquico de 46 paquetes-año. Sigue fumando actualmente 10 cigarrillos al día. No expulsa esputo matutino ni presenta otros síntomas.

En urgencias, basado en sus síntomas y sin pruebas funcionales, le pusieron formoterol con budesonida en combinación fija que tuvo que dejar por problemas bucales tras 15 días de tratamiento.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

Captura de pantalla 2018-04-03 a las 23.32.25

Comenzamos por la curva flujo-volumen. La llamada a muestra un pico algo mal definido. En el descenso puede apreciarse una posible concavidad que podría mostrar obstrucción pero es muy difícil de ver. (b)

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

Captura de pantalla 2018-04-03 a las 23.32.38

La llamada A sí muestra claramente un ascenso lento típico de los pacientes obstructivos. Apenas hay diferencia entre las dos maniobras.

TABLA DE DATOS

Captura de pantalla 2018-04-03 a las 23.32.12

Como decimos siempre debemos seguir un orden para ser más eficaz. 

FET100%. (1) Las cifras de las dos maniobras son superiores a 10 segundos. Esto no sirve para hacer el diagnóstico pero es una alerta para sospechar una posible obstrucción. Un paciente normal no debería soplar tanto tiempo sin agotar su volumen pulmonar. 

Índice FEV1/FVC. (2) Ambas cifras son inferiores al 70%. Esto es diagnóstico de obstrucción. Una obstrucción persistente por tanto ya que no mejora tras la administración de salbutamol en la maniobra prost-broncodilatadora. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Tanto en la maniobra basal como en la postbroncodilatación las cifras son superiores al 80% de la referencia, luego normales. No hay restricción. 

FEV1. (4) Como en la FVC ambas cifras son también superiores al 80% de la referencia. Luego normales. 

Prueba broncodilatadora. (5) No hay diferencia en la cifra de FEV1. Un 0%. Prueba broncodilatadora negativa. 

DIAGNÓSTICO

Tenemos un paciente de 58 años con un consumo de tabaco muy grande y síntomas que pueden corresponder a un EPOC. La espirometría muestra una obstrucción persistente. Es cierto que el FEV1 es normal pero podemos hablar de un diagnóstico de EPOC en grado muy leve.

En este caso lo más importante es conseguir que el paciente deje de fumar. Así le hemos insistido. En relación al tratamiento farmacológico podemos comenzar con un broncodilatador anticolinérgico de larga acción, un LAMA. Posteriormente, en función de la respuesta de los síntomas se verá.

Pero, ¿y si tuviera 78 años? ¿La interpretación sería la misma?

Probablemente no. En un paciente mayor un indice FEV1/FVC ligeramente por debajo del 70% puede ser normal. El descenso de función pulmonar asociado a la edad puede producirlo en ausencia de patología obstructiva. El limite para indice FEV1/FVC siempre es el 70%, independientemente de la edad del paciente.  No es normal que un paciente de 40 años tenga un indice de 70,1% ni probablemente patológico que un paciente de 80 años tenga un 69,7%. Existe un parámetro que es el limite inferior de la normalidad (LIN) que aplicado a estos casos puede aclarar todo. No todos los espirómetros disponen de este parámetro. De hecho el nuestro no lo tiene. Pero es un concepto que conviene conocer. Con el uso del cociente fijo se puede producir un elevado número de sobre-diagnósticos de EPOC en sujetos sanos mayores o altos, y lo contrario en sujetos jóvenes y bajos.

Vigilar en casos de personas mayores indices FEV1/FVC menores de 70% pero cercanos a este límite. Especialmente si el paciente no tiene síntomas atribuibles a EPOC.

AUTORES

Dra. Ana Garcia Garcia. Residente de Medicina de Familia.

Dra. Paula Sanchez-Seco Toledano. Residente de Medicina de Familia.

Dr. Raúl Piedra Castro. Medico de Familia.

Centro de Salud de Azuqueca de Henares.

Neumohenares. Conceptos claros en Neumología

Captura de pantalla 2018-01-25 a las 9.16.33

Dedicamos la entrada de hoy a difundir un evento de Neumología que va a celebrarse muy cerca de nuestro centro de salud, en Alcala de Henares. Se trata de la segunda reunión nacional Neumohenares 2018 que se celebrará los días 20 y 21de abril en el hotel Rafael. El subtítulo lo dice todo “Conceptos claros en Neumología”. Su objetivo es  dar una visión práctica de las enfermedades respiratorias dejando ideas claras que nos ayuden al manejo de nuestros pacientes en la clínica diaria.

Neumohenares es una sociedad científica nacida a iniciativa de los jefes de servicio de Neumología del Hospital Principe de Asturias de Alcala de Henares, Jose Miguel Rodríguez González-Moro, y del Hospital Universitario de Guadalajara, Jose Luis Izquierdo Alonso.

El evento formativo está dirigido a todos los profesionales implicados en la atención de estos pacientes, médicos de atención primaria, neumólogos, médicos de urgencias e internistas. Los organizadores no olvidan que el enfoque práctico del congreso será de gran utilidad a los especialistas MIR en formación.

El año pasado, en su primera edición, fue un gran éxito que seguro este año se supera. Acuden ponentes de gran nivel nacional y el formato elegido no es la clásica conferencia sino el diálogo entre expertos de distintos niveles asistenciales para enriquecer la información. El objetivo es siempre dar a la audiencia ideas y conclusiones prácticas que llevar a su práctica diaria.

Os dejamos el link de la sociedad científica Neumohenares y la del congreso así como un enlace al programa.

NEUMOHENARES

II REUNION NACIONAL NEUMOHENARES

PROGRAMA NEUMOHENARES 2018 pdf

Nosotros vamos a ir. Será un encuentro sin duda muy interesante.

Autor. Raúl Piedra Castro. Médico de Familia

 

2 MESES CON TOS. PACIENTE EXFUMADOR

CASO CLÍNICO

Ramón es un paciente recién llegado a nuestra consulta. Tiene 35 años y me lo envía un compañero del centro de salud porque lleva 2 meses con tos. Tuvo un cuadro catarral, en principio no complicado, hace dos meses. Precisó un anticatarral no más. Ahora tose sobre todo por las noches y toma un jarabe de cloperastina que le pautó su médico sin mucho resultado.

Es ex-fumador, con un indice tabáquico acumulado de 10 paquetes año. No tiene antecedentes de asma, ni rinitis, ni alergias conocidas.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

Caso 3. FV

Comenzamos por la curva flujo-volumen. Vemos una gráfica de ascenso rápido y pico bastante claro. La llamada 1 muestra una gráfica post (verde) mayor que la pre (azul). El 2 rebela un descenso con cierta fluctuación del flujo pero sin concavidad. Este trazado quebrado no invalida la maniobra. Cuando son más pronunciadas suelen tener que ver con toses. El final acumula una FVC de 4 litros. El cuadro azul de la curva teórica que corta el eje de abscisas veis que son 5 litros. Así que la gráfica rebela una posible restricción.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

Caso 3. VT

Poco que decir. Unas curvas de ascenso rápido con una meseta de 4 litros sin apenas diferencia entre las dos maniobras.

TABLA DE DATOS

Caso 3. Datos

Seguir un orden preestablecido ayuda a no olvidar ningún paso y hacer un diagnóstico rápido y eficaz. 

FET100%. (1) 7 segundos en la PRE y 5,14 en la POST. Están cerca de los 6 segundos recomendados. En la POST tengo que decir que el paciente estaba ya algo cansado porque hubo que repetir muchas veces la maniobra de espiración forzada. 

Índice FEV1/FVC. (2) En ambas maniobras es superior al 70% luego no muestra rastro de obstrucción. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3) 83% es una cifra normal. El umbral que marca esa normalidad es el 80% del valor de referencia. No hay rastro tampoco de restricción. 

FEV1. (4 y 5) 83 %. También supera el 80% luego es normal. 

Prueba broncodilatadora. Obtiene un valor de 3,29 litros en la PRE y 3,46 en la POST. 170 mL y un 5%. No cumple ninguno de los dos criterios para considerar una prueba broncodilatadora positiva. 

La llamada 6 señala la edad pulmonar del paciente. Con una edad cronológica de 35 tiene una edad pulmonar de 48. Ya dejó de fumar pero si no lo hubiera hecho podíamos animarle advirtiendole de esa diferencia. Recordamos que la edad pulmonar es aproximadamente la edad que tendría una persona sin ninguna patología ni exposición a tóxicos como el tabaco que soplara los valores del paciente al que realizamos la espirometría. No obstante reforzamos su conducta de abandono del tabaco.

DIAGNÓSTICO

Aunque la técnica no fuera perfecta podemos afirmar que la espirometría de nuestro paciente es normal. De hecho la tos comenzaba a desaparecer según nos declaró en una de las visitas de seguimiento.

AUTORES

Dr. Raúl Piedra Castro. Medico de Familia. Centro de Salud de Azuqueca de Henares

Dra. Ana Garcia Garcia. Residente Medicina de Familia. Centro de Salud de Azuqueca de Henares

DIFICULTAD RESPIRATORIA EN CLASE DE EDUCACIÓN FÍSICA.

Después de mucho tiempo retomamos los casos clínicos de nuestro blog. Comenzamos con un caso que hemos considerado interesante comentar.

Caso clínico

Candela es una paciente de 15 años de nuestra consulta. Acude con su madre para contarnos que tiene dificultad respiratoria cuando acude a clase de educación física. Le lleva ocurriendo dos semanas. Le pregunto por síntomas acompañantes y tiene algo de tos con el ejercicio pero no le ocurre siempre. No tiene alergias documentadas ni antecedentes de asma en la infancia.

Como parte del proceso diagnóstico le hacemos una espirometría que presentamos a continuación.

CURVA FLUJO-VOLÚMEN

Caso 4. FV

En la curva flujo-volumen se aprecia una maniobra de bastante calidad. El esfuerzo conseguido es notable para una niña de 15 años. La llamada 1 muestra un pico muy bien marcado. El descenso no marca ningún artefacto. Al final (la lupa) enseña un final brusco. El normal debe ser suave y asintótico. Sin embargo llega claramente a la marca en el eje de abscisas de la referencia poblacional. (marcado con una cuadrado verde) No se aprecia ninguna diferencia entre la maniobra basal y la post-broncodilatador.

En definitiva parece una maniobra normal y muy bien realizada por nuestra paciente.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

Caso 4. VT

Poco que decir. Una curva volumen-tiempo de ascenso rápido con una clara meseta. El vértice de la curva (a) marca el punto de inflexión. También muestra una curva aparentemente normal, sin patología.

DATOS

Caso 4. Datos

Seguimos como siempre la sistemática propuesta.

FET100%. Primero siempre el tiempo de espiración total. Si es suficientemente largo nos asegura que podemos usar los parámetros que tienen el tiempo en su cálculo. La llamada 1 nos dice que en la maniobra basal es de 3,60 sg y en la post 3,70 sg. Es corta, pero hay que tener en cuenta que los niños tienen pulmones más elásticos y expulsan el aire más rápido que un adulto. Por eso es difícil conseguir duraciones superiores a los 3 o 4 segundos.

Índice FEV1/FVCAmbas maniobras (llamada 2) muestran valores superiores a 90. En adultos el nivel que marca la obstrucción es el inferior al 70%. Por el mismo motivo que explicamos en el FET100% en los niños debe considerarse un 80%. Por tanto, y aunque el poco tiempo de espiración magnifica el dato, un 90% es claramente normal. No hay obstrucción.

FVC. Capacidad vital forzada. Como hace tiempo que no escribimos en el blog recuerdo que un valor normal de FVC es el superior a 80% de la referencia poblacional con la que comparamos al paciente. Valores inferiores definen la restricción funcional pulmonar. En nuestro caso (3) es mayor del 100% luego normal. No hay patología restrictiva.

FEV1. El valor normal, en porcentaje, es igual que el de FVC (80%). Candela tiene también un 100%. 

Prueba broncodilatadora. Una prueba positiva requiere una mejoría de un 12% y de más de 200 mL. Significa que el valor de FEV1 ha mejorado de forma significativa y atribuible al salbutamol que damos al paciente después de la maniobra basal. En nuestro caso un 1% y apenas 50 mL (3,74-3,68). Llamadas 4 y 5

Diagnóstico

En definitiva todas las pistas sugieren que Candela tiene una espirometría normal. Reinterrogando a la paciente nos dice que hace ejercicio y juega con normalidad. Además que sólo le ocurría la dificultad respiratoria cuando tenía exámenes. Seguiremos investigando. Haremos un registro domiciliario de peak-flow y quizá un test de provocación de carrera libre.

Espero que os haya servido. 15 años es una edad más que suficiente para conseguir una espirometría de calidad. No perfecta, pero que nos sirva para nuestros intereses diagnósticos.

Autores:

Dr. Raúl Piedra Castro. Medico de familia, Centro de Salud de Azuqueca de Henares, Guadalajara, España.

Dra. Ana Garcia Garcia. Residente Medicina de Familia. Centro de Salud de Azuqueca de Henares.

REVISION Y AJUSTE DE TRATAMIENTO DE UN PACIENTE EPOC

CASO CLINICO

Traemos hoy un paciente de 73 años diagnosticado de EPOC para revisión y ajuste de tratamiento. Hace unos meses fue diagnosticado al realizarle una espirometria y comenzó tratamiento con tiotropio una vez al día. Su espirometria fue mixta con una obstrucción moderada (61% de FEV1) y una restricción leve. Se trata de un gran fumador. Su índice tabáquico es superior a 60 paquetes-año. Y sigue fumando aunque reconoce haber disminuido el consumo hasta el medio paquete diario actual.

Interrogado acerca de sus síntomas refiere haber mejorado desde que usa el inhalador pero sigue con disnea cuando camina más de 10 minutos y al subir cuestas y escaleras.

La duda de la compañera del centro de salud era si intensificar el tratamiento añadiendo un corticoide inhalado al LAMA que ya toma, retirar el LAMA y sustituirlo por un corticoide en combinación fija con un LABA, o sustituir el tiotropio por un doble broncodilatador (LAMA+LABA).

En principio está última era la mejor opción. Es un paciente que, afortunadamente, no agudiza hace tiempo y que, aunque sigue fumando, tiene síntomas persistentes a pesar del tiotropio. Un doble broncodilatador parece, por tanto, la mejor opción. Pero como nos gustan las espirometrias pues le hicimos otra para ver cómo evolucionaba y si podíamos convencer al paciente para dejar de fumar.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN


Como puede apreciarse en las gráficas el inicio es apropiado, con un ascenso rápido y un pico claro. (a) Hay cierto retardo en la curva Post pero es la mejor que pude obtener.  El final es suave y asintótico alejado de la referencia para FVC lo que indica restricción (b) Puede apreciarse una concavidad en el descenso muy leve que sugiere la presencia de obstrucción. Ya lo sabíamos porque el paciente está diagnosticado de EPOC.

CURVA VOLUMEN-TIEMPO


Esta curva muestra el ascenso lento y progresivo de las curvas obstructivas. (a)

Además podemos apreciar una diferencia aunque pequeña entre ambas. Parece que la curva Post alcanza mayor volumen (FVC). (b)

DATOS

FET100%. Son mayores de 6 segundos ambas maniobras. Llamada 1

Indice FEV1/FVC. Ambas son inferiores al 70%. Luego confirman la obstrucción persistente típica de la EPOC. Llamada 2

FVC. Capacidad vital forzada. 54 y 50%. Ambas son inferiores al 80% de la referencia. Hay restricción y puede calificarse de moderada. (3)

FEV1. Un 48% corresponde a una obstrucción moderada-severa. (4) Temo ser repetitivo así que disculpar. Recordar que la obstrucción se cuantifica con el porcentaje del FEV1 respecto de la referencia y no por el porcentaje del índice FEV1/FVC. Este parámetro define obstrucción si/no si está por debajo/encima del 70% del valor del paciente. Pero no cuantifica.

Prueba broncodilatadora. Para ir más rápido y ágil podéis mirar el porcentaje de mejoría. Si es superior al 12% seguís mirando, sino la damos como negativa pues, repito de nuevo, para ser positiva el FEV1 debe mejorar un 12% y 200 mL al menos.  En este caso incluso la cifra tras el broncodilatador es menor con lo que automaticamente es negativa. (5)

Edad pulmonar. Este parámetro no lo dan todos los espirometros. En nuestro paciente puede resultar útil ya que queremos que deje de fumar. Un resultado alejado de su edad cronológica puede suponer un fuerte estímulo para lograr este objetivo. En nuestro paciente (6) es ampliamente mayor de 73, 107 y 111 años. Intentamos asustarle pero no se si lo habremos conseguido.

DIAGNÓSTICO

Es una espirometría de patrón mixto. Tiene obstrucción y restricción moderada a severa. Ha empeorado desde la previa de hace menos de un año. De un 61 a un 48%. Esta claro que debe dejar de fumar.

Respecto a la duda de cómo intensificar el tratamiento la espirometría no nos ayuda mucho en la toma de esa decisión. Es el perfil clínico y sintomático del paciente lo que nos debe decidir. Podríamos decir que se trata de un fenotipo no agudizador pues no le conocemos exacerbaciones en los últimos años. Sigue con síntomas con un LAMA. El siguiente paso es un doble broncodilatador LAMA-LABA.

Cualquiera de los que tenemos en el mercado puede servirnos. Aquí elegimos un dispositivo breezhaler con indacaterol y glicopirronio una vez al día porque el paciente manejaba muy bien los dispositivos de cápsula monodosis (usaba tiotropio en sistema handihaler)

Espero que os haya gustado la espirometría de hoy. Estaré encantado de responder cualquier comentario o sugerencia.

Las pruebas comentadas son casos reales, tengo consentimiento para la publicación en este medio del paciente o familiares/tutores y que se publican anonimizadas.

PENULTIMO EPOC EN LA CONSULTA

CASO CLINICO

Se trata de un paciente fumador de 40 paquetes-año con tos y expectoración de predominio matutino. Consulta por dificultad respiratoria progresiva.

En realidad consulta su esposa preocupada porque le nota con respiración agitada al subir escaleras y hacer la compra. Esto ocurre en los últimos meses. El paciente antes era deportista pero desde hace años es sedentario.

No tiene otros antecedentes de interés y tras la historia y exploración clínicas le citamos para una espirometría.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

4fv

En la gráfica hemos marcado el pico, que es claro y de calidad. (a) El descenso tiene una linea quebrada sin artefactos que invaliden la maniobra (b). Hemos querido marcar la gráfica teórica que debería llevar el paciente si siguiera las marcas de la referencia poblacional con las que le comparamos.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

4vt

La llamada a marca un ascenso lento, típico de las gráficas obstructivas. Realmente no existe diferencia entre las dos maniobras. También hemos querido hacer una representación aproximada de la curva volumen-tiempo normal, aunque nuestro espirómetro no nos da la referencia en esta representación.

DATOS

4d

FET100%Tiempo ampliamente superiores a los 6 segundos. (1) La espiración forzada larga es algo típico de los pacientes obstructivos puros. Expulsan todo el aire pero al haber una obstrucción tarda más. 

Indice FEV1/FVC. (2) Basal 59.44%, Post 66.76%. Ambas son inferiores al 70%. Marcan, por tanto, obstrucción. Es persistente ya que la administración del broncodilatador no la corrige. Este parámetro es frecuente usarlo erróneamente como graduador de la obstrucción. No puede usarse de esta manera. Es un todo o nada. Mayor del 70% normal, menor obstructivo. Para cuantificar la obstrucción usamos el porcentaje del FEV1 respecto de la referencia.

FVC. Capacidad vital forzadaLlamada 3. 83% basal y 78% post. Limites pero podemos considerarlas normales. Por tanto el paciente tiene una obstrucción persistente pura, sin restricción.

FEV1.  Llamada 4. 64 y 68% respectivamente. Aquí si podemos graduar la obstrucción. Se trata de una obstrucción leve pero cercana al umbral de la moderada.

Prueba broncodilatadoraLlamadas 5 y 6. Un 6% y apenas diferencia entre el FEV1 basal y el post-broncodilatador. Luego se trata de una prueba broncodilatadora negativa.

La edad pulmonar es (7) de 80 años en un paciente con 56. Llamada de atención para incentivar el abandono del tabaco. Hay que decírselo al paciente de forma explicita porque es muy motivador tener un pulmón más viejo “funcionalmente” que tu edad real.

DIAGNOSTICO

Es un caso típico de EPOC. Espirometría con obstrucción persistente, en este caso leve-moderada, con prueba broncodilatadora negativa.

OJO que la prueba broncodilatadora podría ser positiva en EPOC. El FEV1 puede mejorar más de un 12% y más de 200 mL tras administrar las 4 inhalaciones de salbutamol. Pero en un EPOC nunca la mejoría será la suficiente para normalizar el índice FEV1/FVC, lo que es típico del asma.

AUTORES

Raul Piedra Castro. Medico de Familia. Centro de Salud de Azuqueca de Henares, Guadalajara, España.

Beatriz Yuste Martinez. Residente Medicina Familia. Centro de Salud de Azuqueca de Henares.

 

¿ES HIPOCONDRÍA?

CASO CLINICO

El paciente de nuestro caso es hipocondriaco. Esto es una dificultad en todas las consultas. Hay que tener mucho tiento en cómo se evalúan las demandas del paciente y del modo en que se comunica la información médica. No hay que banalizar, son pacientes que sufren un estrés muy intenso con sus problemas de salud, reales o no.

En nuestro caso el paciente contaba un escozor centro-torácico extraño. Nuestro paciente es cantante en una orquesta de bodas y comenta que tiene cierta dificultad para las actuaciones en los últimos meses.

La exploración era normal, el síntoma esporádico. Total que después de hacerle algunas cosas como electrocardiograma y radiología de tórax, como somos aficionados pues le hicimos una espirometría.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

3fv

Ascenso rápido y pico claro, clarísimo. (a)

b muestra el descenso sin artefactos aunque hay cierto temblor al final de la maniobra y el trazado se muestra quebrado pero sin grandes alteraciones. Puede adivinarse cierta concavidad en el descenso que podría marcar una posible obstrucción, pero ya veremos los datos.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

3vt

Es una curva completamente normal, sin diferencias entre la maniobra basal y la post-broncodilatador.

DATOS

3d

En orden para no perdernos.

FET100%. (1) Ambas maniobras superiores a los 6 segundos. Bien.

Indice FEV1/FVC. (2) Ambos superiores al 70%. No parece haber obstrucción.

FVC. Capacidad vital forzada. Aquí parece estar el problema. Hay una perdida de volumen. (3) 66% basal y 68% post-broncodiatador. Claramente por debajo del umbral de la normalidad que es el 80% como recordáis.

FEV1 (4) También descendido. Un 67 %

Prueba broncodilatadora. Apenas hay diferencia entre las dos maniobras. (5) Si queréis para ahorrar tiempo mirar el porcentaje. Si es inferior al 12% darla como negativa. 

Por último, la llamada 7 muestra una edad pulmonar de 71 años cuando nuestro paciente tiene 42.

DIAGNOSTICO

Algo le ocurre a nuestro paciente. A veces una persona hipocondriaca tiene razón en lo que nos cuenta. La técnica de la prueba fue impecable. Lo hizo muy bien. Y sin embargo existe una perdida de volumen evidente. Al tratarse de un caso de restricción las pruebas necesarias a partir de aquí deben realizarse en Neumología.

No sabemos qué le pasa pero precisa de un estudio más amplio. 

PACIENTE DE 13 AÑOS. TOS CON EL EJERCICIO

CASO CLINICO

Comentamos ahora un caso de espirometría en edad pediatrica. Yo hago consulta de adultos en Atención Primaria pero en ocasiones mis compañeros pediatras del centro de salud me piden que intente hacer una espirometría a uno de sus pacientes.

Se trata de un niño de 13 años que tiene tos con la práctica de ejercicio desde hace semanas tras un cuadro catarral.

La espirometría en Pediatria tiene algunas consideraciones especiales. El tiempo de espiración total que consiguen estos pacientes es más corto. Probablemente, al ser sus pulmones más jóvenes, sean más elásticos y consigan expulsar el aire en menos tiempo. Si en el adulto consideramos 6 segundos un tiempo de espiración total razonable en la edad pediátrica está más cerca de los 3 segundos. Nuestro paciente ya tiene 13 años así que vamos a ver que conseguimos.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

2fv

La técnica fue complicada. Hubo que realizar muchas maniobras, cerca de 10. La curva flujo volumen que muestro es la mejor que conseguí.

a marca el pico de la maniobra que no es perfecto pero es todo lo que logrado.

b marca el final que es algo brusco.

c marca una inspiración al final de la maniobra. Al ser en ese momento no influye en el resultado.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

2vt

La linea vertical marca la forma de medir la duración de la maniobra usando la gráfica volumen tiempo. Algo menos de 4 segundos. La llamada a muestra el momento de inspiración final que se podría ver en la gráficaica flujo-volumen (marcada en esa gráfica con c)

DATOS

Seguimos como siempre la sistemática propuesta.

2d

FET100%. El tiempo es corto, algo corto incluso para tratarse de pediatria. (1) 2.22 y 2.66 segundos. En la gráfica volumen-tiempo os expliqué como medir el tiempo y daba algo menos de 4 segundos. Como veis la gráfica volumen tiempo NO sirve para medir la duración de la maniobra. Con frecuencia los espirómetros siguen marcando la linea de la meseta de la maniobra en esta gráfica aunque no exista registro de flujo de aire activo. NO USEIS la volumen tiempo para esta medición.

Indice FEV1/FVC. Al ser una maniobra corta FVC (la capacidad vital forzada) es pequeña. Probablemente porque el paciente no ha expulsado eficazmente todo el aire. Esto hace que, al ser el denominador del índice más pequeño, el índice tiende a sobreestimarse. En Pediatria se considera normal un indice superior al 80%. En nuestro caso, con una maniobra tan pequeña no podemos hacer uso de los valores. (Llamada 2)

FVC. Capacidad vital forzadaCapacidad vital forzada. (3) Es inferior al 80% (valor normal) por lo explicado anteriormente.

FEV1. El primer segundo de la maniobra, si está bien soplado como era el caso, es lo único que podemos usar. La llamada 4 (78%) muestra un valor muy cercano a la normalidad.

Prueba broncodilatadora. (5) Apenas hay diferencia entre los valores de FEV1. Podemos decir que la prueba broncodilatadora es negativa.

La llamada 6 muestra la edad pulmonar. De 13 a 67 años. En edades extremas, pacientes muy jóvenes o muy mayores, la edad pulmonar da valores muy imprecisos y de poca utilidad.

DIAGNOSTICO

Con la consideración de ser una maniobra técnicamente dificultosa y el escaso tiempo de espiración total podemos afirmar que la espirometría es normal, o al menos, parece normal. Habría que repetirla, ahora que el paciente sabe hacerla y tiene la experiencia, para tener más datos.

¿ANSIEDAD O CUADRO PULMONAR?

CASO CLINICO

Se trata de un paciente de 35 años al que realizamos una espirometría por presentar dificultad respiratoria en ocasiones con la realización de actividad física. Previamente habíamos descartado patología cardiaca y realizado una analítica general para evaluar factores de riesgo cardiovascular. 

El síntoma era un malestar con la respiración profunda. Se localizada de forma indeterminada en la cara anterior de tórax y no se acompañaba de cortejo vegetativo.

El paciente tiene un habito tabaquico cuantificado en 15 paquetes-año.

También hay que anotar que el paciente sufre desde hace meses estrés laboral intenso.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

1fv

En la gráfica flujo-volumen podemos apreciar unas curvas con ascenso rápido, pico bastante claro  (a) y descenso progresivo. Al final de las maniobras se aprecia un trazado quebrado sin grandes variaciones en su trayectoria (b). Corresponden a tos amortiguada y no influyen en la interpretación. La flecha marca una diferencia entre la maniobra basal y la post-broncodilatador. No sabemos si es representativa, Habrá que mirarlo en los datos de la maniobra.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

1vt

Vemos un ascenso rápido con una curvatura normal (a). La maniobra post tiene más volumen ya que vemos que alcanza más altura (b)

DATOS

Para la lectura de los datos seguimos como siempre la sistemática propuesta en el tutorial de cómo interpretar la espirometría. Lo hace más sencillo y evita interpretaciones rápidas con potenciales errores. 

1d

FET100%Primero miramos el tiempo de la maniobra. Varios parámetros dependen de él por lo que es importante empezar por aquí. En nuestro paciente supera los 6 segundos en ambas maniobras (1). 6 segundos recordamos que es el tiempo mínimo para valorar la prueba como correcta.

Indice FEV1/FVC. Si el paciente es capaz de expulsar al menos el 70% del volumen total en el primer segundo no tiene obstrucción. En nuestro caso (2) tiene un 74.28 en la basal y 2.86 en la post. Ambas normales. Son datos del propio paciente, si os fijáis, para este parámetro no tenemos en cuenta los datos de la referencia (REF)

FVC. Capacidad vital forzada. Aquí si comparamos a nuestro paciente con la referencia. La normalidad está en el 80% o superior. Nuestro paciente tiene un 77% basal y un 71% post (3). Algo cortas. Luego el paciente tiene una restricción leve.

FEV1. (4). 70% basal y 73 % post. Ambas inferiores al 80% luego marcan una obstrucción leve.

Prueba broncodilatadora. Llamadas 5 y 6. 100 mL de diferencia entre el FEV1 basal y post, y sólo un 4%. Los criterios para una prueba broncodilatadora positiva no se cumplen. Recordamos 12% y al menos 200 mL.

Por último la llamada 7 marca la edad pulmonar obtenida por el paciente. 35 años de edad cronológica y 64 de edad pulmonar. Este parámetro recuerdo que es algo como la edad que tendría una persona sin patología que sople los valores del paciente. Es muy útil para animar al paciente a dejar de fumar.

DIAGNÓSTICO

Nuestro paciente tiene una restricción leve. Tiene un FVC entre 60 y 80 %.

No obstante, durante la maniobra, a pesar de que la duración era correcta el paciente tuvo muchas dificultades para hacer una técnica correcta. Hemos quedado en repetirla en un mes aproximadamente, intentar disminuir el consumo de tabaco a la mitad e iniciar un tratamiento ansiolítico. También hemos hecho una derivación a Psicología clínica para afrontar el estrés con técnicas de relajación.