2 MESES CON TOS. PACIENTE EXFUMADOR

CASO CLÍNICO

Ramón es un paciente recién llegado a nuestra consulta. Tiene 35 años y me lo envía un compañero del centro de salud porque lleva 2 meses con tos. Tuvo un cuadro catarral, en principio no complicado, hace dos meses. Precisó un anticatarral no más. Ahora tose sobre todo por las noches y toma un jarabe de cloperastina que le pautó su médico sin mucho resultado.

Es ex-fumador, con un indice tabáquico acumulado de 10 paquetes año. No tiene antecedentes de asma, ni rinitis, ni alergias conocidas.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

Caso 3. FV

Comenzamos por la curva flujo-volumen. Vemos una gráfica de ascenso rápido y pico bastante claro. La llamada 1 muestra una gráfica post (verde) mayor que la pre (azul). El 2 rebela un descenso con cierta fluctuación del flujo pero sin concavidad. Este trazado quebrado no invalida la maniobra. Cuando son más pronunciadas suelen tener que ver con toses. El final acumula una FVC de 4 litros. El cuadro azul de la curva teórica que corta el eje de abscisas veis que son 5 litros. Así que la gráfica rebela una posible restricción.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

Caso 3. VT

Poco que decir. Unas curvas de ascenso rápido con una meseta de 4 litros sin apenas diferencia entre las dos maniobras.

TABLA DE DATOS

Caso 3. Datos

Seguir un orden preestablecido ayuda a no olvidar ningún paso y hacer un diagnóstico rápido y eficaz. 

FET100%. (1) 7 segundos en la PRE y 5,14 en la POST. Están cerca de los 6 segundos recomendados. En la POST tengo que decir que el paciente estaba ya algo cansado porque hubo que repetir muchas veces la maniobra de espiración forzada. 

Índice FEV1/FVC. (2) En ambas maniobras es superior al 70% luego no muestra rastro de obstrucción. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3) 83% es una cifra normal. El umbral que marca esa normalidad es el 80% del valor de referencia. No hay rastro tampoco de restricción. 

FEV1. (4 y 5) 83 %. También supera el 80% luego es normal. 

Prueba broncodilatadora. Obtiene un valor de 3,29 litros en la PRE y 3,46 en la POST. 170 mL y un 5%. No cumple ninguno de los dos criterios para considerar una prueba broncodilatadora positiva. 

La llamada 6 señala la edad pulmonar del paciente. Con una edad cronológica de 35 tiene una edad pulmonar de 48. Ya dejó de fumar pero si no lo hubiera hecho podíamos animarle advirtiendole de esa diferencia. Recordamos que la edad pulmonar es aproximadamente la edad que tendría una persona sin ninguna patología ni exposición a tóxicos como el tabaco que soplara los valores del paciente al que realizamos la espirometría. No obstante reforzamos su conducta de abandono del tabaco.

DIAGNÓSTICO

Aunque la técnica no fuera perfecta podemos afirmar que la espirometría de nuestro paciente es normal. De hecho la tos comenzaba a desaparecer según nos declaró en una de las visitas de seguimiento.

AUTOR

Dr. Raúl Piedra Castro

Medico de Familia. Centro de Salud de Azuqueca de Henares

DIFICULTAD RESPIRATORIA EN CLASE DE EDUCACIÓN FÍSICA.

Después de mucho tiempo retomamos los casos clínicos de nuestro blog. Comenzamos con un caso que hemos considerado interesante comentar.

Caso clínico

Candela es una paciente de 15 años de nuestra consulta. Acude con su madre para contarnos que tiene dificultad respiratoria cuando acude a clase de educación física. Le lleva ocurriendo dos semanas. Le pregunto por síntomas acompañantes y tiene algo de tos con el ejercicio pero no le ocurre siempre. No tiene alergias documentadas ni antecedentes de asma en la infancia.

Como parte del proceso diagnóstico le hacemos una espirometría que presentamos a continuación.

CURVA FLUJO-VOLÚMEN

Caso 4. FV

En la curva flujo-volumen se aprecia una maniobra de bastante calidad. El esfuerzo conseguido es notable para una niña de 15 años. La llamada 1 muestra un pico muy bien marcado. El descenso no marca ningún artefacto. Al final (la lupa) enseña un final brusco. El normal debe ser suave y asintótico. Sin embargo llega claramente a la marca en el eje de abscisas de la referencia poblacional. (marcado con una cuadrado verde) No se aprecia ninguna diferencia entre la maniobra basal y la post-broncodilatador.

En definitiva parece una maniobra normal y muy bien realizada por nuestra paciente.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

Caso 4. VT

Poco que decir. Una curva volumen-tiempo de ascenso rápido con una clara meseta. El vértice de la curva (a) marca el punto de inflexión. También muestra una curva aparentemente normal, sin patología.

DATOS

Caso 4. Datos

Seguimos como siempre la sistemática propuesta.

FET100%. Primero siempre el tiempo de espiración total. Si es suficientemente largo nos asegura que podemos usar los parámetros que tienen el tiempo en su cálculo. La llamada 1 nos dice que en la maniobra basal es de 3,60 sg y en la post 3,70 sg. Es corta, pero hay que tener en cuenta que los niños tienen pulmones más elásticos y expulsan el aire más rápido que un adulto. Por eso es difícil conseguir duraciones superiores a los 3 o 4 segundos.

Índice FEV1/FVCAmbas maniobras (llamada 2) muestran valores superiores a 90. En adultos el nivel que marca la obstrucción es el inferior al 70%. Por el mismo motivo que explicamos en el FET100% en los niños debe considerarse un 80%. Por tanto, y aunque el poco tiempo de espiración magnifica el dato, un 90% es claramente normal. No hay obstrucción.

FVC. Capacidad vital forzada. Como hace tiempo que no escribimos en el blog recuerdo que un valor normal de FVC es el superior a 80% de la referencia poblacional con la que comparamos al paciente. Valores inferiores definen la restricción funcional pulmonar. En nuestro caso (3) es mayor del 100% luego normal. No hay patología restrictiva.

FEV1. El valor normal, en porcentaje, es igual que el de FVC (80%). Candela tiene también un 100%. 

Prueba broncodilatadora. Una prueba positiva requiere una mejoría de un 12% y de más de 200 mL. Significa que el valor de FEV1 ha mejorado de forma significativa y atribuible al salbutamol que damos al paciente después de la maniobra basal. En nuestro caso un 1% y apenas 50 mL (3,74-3,68). Llamadas 4 y 5

Diagnóstico

En definitiva todas las pistas sugieren que Candela tiene una espirometría normal. Reinterrogando a la paciente nos dice que hace ejercicio y juega con normalidad. Además que sólo le ocurría la dificultad respiratoria cuando tenía exámenes. Seguiremos investigando. Haremos un registro domiciliario de peak-flow y quizá un test de provocación de carrera libre.

Espero que os haya servido. 15 años es una edad más que suficiente para conseguir una espirometría de calidad. No perfecta, pero que nos sirva para nuestros intereses diagnósticos.

Autor:

Dr. Raúl Piedra Castro

Medico de familia, Centro de Salud de Azuqueca de Henares, Guadalajara, España.

REVISION Y AJUSTE DE TRATAMIENTO DE UN PACIENTE EPOC

CASO CLINICO

Traemos hoy un paciente de 73 años diagnosticado de EPOC para revisión y ajuste de tratamiento. Hace unos meses fue diagnosticado al realizarle una espirometria y comenzó tratamiento con tiotropio una vez al día. Su espirometria fue mixta con una obstrucción moderada (61% de FEV1) y una restricción leve. Se trata de un gran fumador. Su índice tabáquico es superior a 60 paquetes-año. Y sigue fumando aunque reconoce haber disminuido el consumo hasta el medio paquete diario actual.

Interrogado acerca de sus síntomas refiere haber mejorado desde que usa el inhalador pero sigue con disnea cuando camina más de 10 minutos y al subir cuestas y escaleras.

La duda de la compañera del centro de salud era si intensificar el tratamiento añadiendo un corticoide inhalado al LAMA que ya toma, retirar el LAMA y sustituirlo por un corticoide en combinación fija con un LABA, o sustituir el tiotropio por un doble broncodilatador (LAMA+LABA).

En principio está última era la mejor opción. Es un paciente que, afortunadamente, no agudiza hace tiempo y que, aunque sigue fumando, tiene síntomas persistentes a pesar del tiotropio. Un doble broncodilatador parece, por tanto, la mejor opción. Pero como nos gustan las espirometrias pues le hicimos otra para ver cómo evolucionaba y si podíamos convencer al paciente para dejar de fumar.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN


Como puede apreciarse en las gráficas el inicio es apropiado, con un ascenso rápido y un pico claro. (a) Hay cierto retardo en la curva Post pero es la mejor que pude obtener.  El final es suave y asintótico alejado de la referencia para FVC lo que indica restricción (b) Puede apreciarse una concavidad en el descenso muy leve que sugiere la presencia de obstrucción. Ya lo sabíamos porque el paciente está diagnosticado de EPOC.

CURVA VOLUMEN-TIEMPO


Esta curva muestra el ascenso lento y progresivo de las curvas obstructivas. (a)

Además podemos apreciar una diferencia aunque pequeña entre ambas. Parece que la curva Post alcanza mayor volumen (FVC). (b)

DATOS

FET100%. Son mayores de 6 segundos ambas maniobras. Llamada 1

Indice FEV1/FVC. Ambas son inferiores al 70%. Luego confirman la obstrucción persistente típica de la EPOC. Llamada 2

FVC. Capacidad vital forzada. 54 y 50%. Ambas son inferiores al 80% de la referencia. Hay restricción y puede calificarse de moderada. (3)

FEV1. Un 48% corresponde a una obstrucción moderada-severa. (4) Temo ser repetitivo así que disculpar. Recordar que la obstrucción se cuantifica con el porcentaje del FEV1 respecto de la referencia y no por el porcentaje del índice FEV1/FVC. Este parámetro define obstrucción si/no si está por debajo/encima del 70% del valor del paciente. Pero no cuantifica.

Prueba broncodilatadora. Para ir más rápido y ágil podéis mirar el porcentaje de mejoría. Si es superior al 12% seguís mirando, sino la damos como negativa pues, repito de nuevo, para ser positiva el FEV1 debe mejorar un 12% y 200 mL al menos.  En este caso incluso la cifra tras el broncodilatador es menor con lo que automaticamente es negativa. (5)

Edad pulmonar. Este parámetro no lo dan todos los espirometros. En nuestro paciente puede resultar útil ya que queremos que deje de fumar. Un resultado alejado de su edad cronológica puede suponer un fuerte estímulo para lograr este objetivo. En nuestro paciente (6) es ampliamente mayor de 73, 107 y 111 años. Intentamos asustarle pero no se si lo habremos conseguido.

DIAGNÓSTICO

Es una espirometría de patrón mixto. Tiene obstrucción y restricción moderada a severa. Ha empeorado desde la previa de hace menos de un año. De un 61 a un 48%. Esta claro que debe dejar de fumar.

Respecto a la duda de cómo intensificar el tratamiento la espirometría no nos ayuda mucho en la toma de esa decisión. Es el perfil clínico y sintomático del paciente lo que nos debe decidir. Podríamos decir que se trata de un fenotipo no agudizador pues no le conocemos exacerbaciones en los últimos años. Sigue con síntomas con un LAMA. El siguiente paso es un doble broncodilatador LAMA-LABA.

Cualquiera de los que tenemos en el mercado puede servirnos. Aquí elegimos un dispositivo breezhaler con indacaterol y glicopirronio una vez al día porque el paciente manejaba muy bien los dispositivos de cápsula monodosis (usaba tiotropio en sistema handihaler)

Espero que os haya gustado la espirometría de hoy. Estaré encantado de responder cualquier comentario o sugerencia.

Las pruebas comentadas son casos reales, tengo consentimiento para la publicación en este medio del paciente o familiares/tutores y que se publican anonimizadas.

PENULTIMO EPOC EN LA CONSULTA

CASO CLINICO

Se trata de un paciente fumador de 40 paquetes-año con tos y expectoración de predominio matutino. Consulta por dificultad respiratoria progresiva.

En realidad consulta su esposa preocupada porque le nota con respiración agitada al subir escaleras y hacer la compra. Esto ocurre en los últimos meses. El paciente antes era deportista pero desde hace años es sedentario.

No tiene otros antecedentes de interés y tras la historia y exploración clínicas le citamos para una espirometría.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

4fv

En la gráfica hemos marcado el pico, que es claro y de calidad. (a) El descenso tiene una linea quebrada sin artefactos que invaliden la maniobra (b). Hemos querido marcar la gráfica teórica que debería llevar el paciente si siguiera las marcas de la referencia poblacional con las que le comparamos.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

4vt

La llamada a marca un ascenso lento, típico de las gráficas obstructivas. Realmente no existe diferencia entre las dos maniobras. También hemos querido hacer una representación aproximada de la curva volumen-tiempo normal, aunque nuestro espirómetro no nos da la referencia en esta representación.

DATOS

4d

FET100%Tiempo ampliamente superiores a los 6 segundos. (1) La espiración forzada larga es algo típico de los pacientes obstructivos puros. Expulsan todo el aire pero al haber una obstrucción tarda más. 

Indice FEV1/FVC. (2) Basal 59.44%, Post 66.76%. Ambas son inferiores al 70%. Marcan, por tanto, obstrucción. Es persistente ya que la administración del broncodilatador no la corrige. Este parámetro es frecuente usarlo erróneamente como graduador de la obstrucción. No puede usarse de esta manera. Es un todo o nada. Mayor del 70% normal, menor obstructivo. Para cuantificar la obstrucción usamos el porcentaje del FEV1 respecto de la referencia.

FVC. Capacidad vital forzadaLlamada 3. 83% basal y 78% post. Limites pero podemos considerarlas normales. Por tanto el paciente tiene una obstrucción persistente pura, sin restricción.

FEV1.  Llamada 4. 64 y 68% respectivamente. Aquí si podemos graduar la obstrucción. Se trata de una obstrucción leve pero cercana al umbral de la moderada.

Prueba broncodilatadoraLlamadas 5 y 6. Un 6% y apenas diferencia entre el FEV1 basal y el post-broncodilatador. Luego se trata de una prueba broncodilatadora negativa.

La edad pulmonar es (7) de 80 años en un paciente con 56. Llamada de atención para incentivar el abandono del tabaco. Hay que decírselo al paciente de forma explicita porque es muy motivador tener un pulmón más viejo “funcionalmente” que tu edad real.

DIAGNOSTICO

Es un caso típico de EPOC. Espirometría con obstrucción persistente, en este caso leve-moderada, con prueba broncodilatadora negativa.

OJO que la prueba broncodilatadora podría ser positiva en EPOC. El FEV1 puede mejorar más de un 12% y más de 200 mL tras administrar las 4 inhalaciones de salbutamol. Pero en un EPOC nunca la mejoría será la suficiente para normalizar el índice FEV1/FVC, lo que es típico del asma.

¿ES HIPOCONDRÍA?

CASO CLINICO

El paciente de nuestro caso es hipocondriaco. Esto es una dificultad en todas las consultas. Hay que tener mucho tiento en cómo se evalúan las demandas del paciente y del modo en que se comunica la información médica. No hay que banalizar, son pacientes que sufren un estrés muy intenso con sus problemas de salud, reales o no.

En nuestro caso el paciente contaba un escozor centro-torácico extraño. Nuestro paciente es cantante en una orquesta de bodas y comenta que tiene cierta dificultad para las actuaciones en los últimos meses.

La exploración era normal, el síntoma esporádico. Total que después de hacerle algunas cosas como electrocardiograma y radiología de tórax, como somos aficionados pues le hicimos una espirometría.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

3fv

Ascenso rápido y pico claro, clarísimo. (a)

b muestra el descenso sin artefactos aunque hay cierto temblor al final de la maniobra y el trazado se muestra quebrado pero sin grandes alteraciones. Puede adivinarse cierta concavidad en el descenso que podría marcar una posible obstrucción, pero ya veremos los datos.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

3vt

Es una curva completamente normal, sin diferencias entre la maniobra basal y la post-broncodilatador.

DATOS

3d

En orden para no perdernos.

FET100%. (1) Ambas maniobras superiores a los 6 segundos. Bien.

Indice FEV1/FVC. (2) Ambos superiores al 70%. No parece haber obstrucción.

FVC. Capacidad vital forzada. Aquí parece estar el problema. Hay una perdida de volumen. (3) 66% basal y 68% post-broncodiatador. Claramente por debajo del umbral de la normalidad que es el 80% como recordáis.

FEV1 (4) También descendido. Un 67 %

Prueba broncodilatadora. Apenas hay diferencia entre las dos maniobras. (5) Si queréis para ahorrar tiempo mirar el porcentaje. Si es inferior al 12% darla como negativa. 

Por último, la llamada 7 muestra una edad pulmonar de 71 años cuando nuestro paciente tiene 42.

DIAGNOSTICO

Algo le ocurre a nuestro paciente. A veces una persona hipocondriaca tiene razón en lo que nos cuenta. La técnica de la prueba fue impecable. Lo hizo muy bien. Y sin embargo existe una perdida de volumen evidente. Al tratarse de un caso de restricción las pruebas necesarias a partir de aquí deben realizarse en Neumología.

No sabemos qué le pasa pero precisa de un estudio más amplio. 

PACIENTE DE 13 AÑOS. TOS CON EL EJERCICIO

CASO CLINICO

Comentamos ahora un caso de espirometría en edad pediatrica. Yo hago consulta de adultos en Atención Primaria pero en ocasiones mis compañeros pediatras del centro de salud me piden que intente hacer una espirometría a uno de sus pacientes.

Se trata de un niño de 13 años que tiene tos con la práctica de ejercicio desde hace semanas tras un cuadro catarral.

La espirometría en Pediatria tiene algunas consideraciones especiales. El tiempo de espiración total que consiguen estos pacientes es más corto. Probablemente, al ser sus pulmones más jóvenes, sean más elásticos y consigan expulsar el aire en menos tiempo. Si en el adulto consideramos 6 segundos un tiempo de espiración total razonable en la edad pediátrica está más cerca de los 3 segundos. Nuestro paciente ya tiene 13 años así que vamos a ver que conseguimos.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

2fv

La técnica fue complicada. Hubo que realizar muchas maniobras, cerca de 10. La curva flujo volumen que muestro es la mejor que conseguí.

a marca el pico de la maniobra que no es perfecto pero es todo lo que logrado.

b marca el final que es algo brusco.

c marca una inspiración al final de la maniobra. Al ser en ese momento no influye en el resultado.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

2vt

La linea vertical marca la forma de medir la duración de la maniobra usando la gráfica volumen tiempo. Algo menos de 4 segundos. La llamada a muestra el momento de inspiración final que se podría ver en la gráficaica flujo-volumen (marcada en esa gráfica con c)

DATOS

Seguimos como siempre la sistemática propuesta.

2d

FET100%. El tiempo es corto, algo corto incluso para tratarse de pediatria. (1) 2.22 y 2.66 segundos. En la gráfica volumen-tiempo os expliqué como medir el tiempo y daba algo menos de 4 segundos. Como veis la gráfica volumen tiempo NO sirve para medir la duración de la maniobra. Con frecuencia los espirómetros siguen marcando la linea de la meseta de la maniobra en esta gráfica aunque no exista registro de flujo de aire activo. NO USEIS la volumen tiempo para esta medición.

Indice FEV1/FVC. Al ser una maniobra corta FVC (la capacidad vital forzada) es pequeña. Probablemente porque el paciente no ha expulsado eficazmente todo el aire. Esto hace que, al ser el denominador del índice más pequeño, el índice tiende a sobreestimarse. En Pediatria se considera normal un indice superior al 80%. En nuestro caso, con una maniobra tan pequeña no podemos hacer uso de los valores. (Llamada 2)

FVC. Capacidad vital forzadaCapacidad vital forzada. (3) Es inferior al 80% (valor normal) por lo explicado anteriormente.

FEV1. El primer segundo de la maniobra, si está bien soplado como era el caso, es lo único que podemos usar. La llamada 4 (78%) muestra un valor muy cercano a la normalidad.

Prueba broncodilatadora. (5) Apenas hay diferencia entre los valores de FEV1. Podemos decir que la prueba broncodilatadora es negativa.

La llamada 6 muestra la edad pulmonar. De 13 a 67 años. En edades extremas, pacientes muy jóvenes o muy mayores, la edad pulmonar da valores muy imprecisos y de poca utilidad.

DIAGNOSTICO

Con la consideración de ser una maniobra técnicamente dificultosa y el escaso tiempo de espiración total podemos afirmar que la espirometría es normal, o al menos, parece normal. Habría que repetirla, ahora que el paciente sabe hacerla y tiene la experiencia, para tener más datos.

¿ANSIEDAD O CUADRO PULMONAR?

CASO CLINICO

Se trata de un paciente de 35 años al que realizamos una espirometría por presentar dificultad respiratoria en ocasiones con la realización de actividad física. Previamente habíamos descartado patología cardiaca y realizado una analítica general para evaluar factores de riesgo cardiovascular. 

El síntoma era un malestar con la respiración profunda. Se localizada de forma indeterminada en la cara anterior de tórax y no se acompañaba de cortejo vegetativo.

El paciente tiene un habito tabaquico cuantificado en 15 paquetes-año.

También hay que anotar que el paciente sufre desde hace meses estrés laboral intenso.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

1fv

En la gráfica flujo-volumen podemos apreciar unas curvas con ascenso rápido, pico bastante claro  (a) y descenso progresivo. Al final de las maniobras se aprecia un trazado quebrado sin grandes variaciones en su trayectoria (b). Corresponden a tos amortiguada y no influyen en la interpretación. La flecha marca una diferencia entre la maniobra basal y la post-broncodilatador. No sabemos si es representativa, Habrá que mirarlo en los datos de la maniobra.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

1vt

Vemos un ascenso rápido con una curvatura normal (a). La maniobra post tiene más volumen ya que vemos que alcanza más altura (b)

DATOS

Para la lectura de los datos seguimos como siempre la sistemática propuesta en el tutorial de cómo interpretar la espirometría. Lo hace más sencillo y evita interpretaciones rápidas con potenciales errores. 

1d

FET100%Primero miramos el tiempo de la maniobra. Varios parámetros dependen de él por lo que es importante empezar por aquí. En nuestro paciente supera los 6 segundos en ambas maniobras (1). 6 segundos recordamos que es el tiempo mínimo para valorar la prueba como correcta.

Indice FEV1/FVC. Si el paciente es capaz de expulsar al menos el 70% del volumen total en el primer segundo no tiene obstrucción. En nuestro caso (2) tiene un 74.28 en la basal y 2.86 en la post. Ambas normales. Son datos del propio paciente, si os fijáis, para este parámetro no tenemos en cuenta los datos de la referencia (REF)

FVC. Capacidad vital forzada. Aquí si comparamos a nuestro paciente con la referencia. La normalidad está en el 80% o superior. Nuestro paciente tiene un 77% basal y un 71% post (3). Algo cortas. Luego el paciente tiene una restricción leve.

FEV1. (4). 70% basal y 73 % post. Ambas inferiores al 80% luego marcan una obstrucción leve.

Prueba broncodilatadora. Llamadas 5 y 6. 100 mL de diferencia entre el FEV1 basal y post, y sólo un 4%. Los criterios para una prueba broncodilatadora positiva no se cumplen. Recordamos 12% y al menos 200 mL.

Por último la llamada 7 marca la edad pulmonar obtenida por el paciente. 35 años de edad cronológica y 64 de edad pulmonar. Este parámetro recuerdo que es algo como la edad que tendría una persona sin patología que sople los valores del paciente. Es muy útil para animar al paciente a dejar de fumar.

DIAGNÓSTICO

Nuestro paciente tiene una restricción leve. Tiene un FVC entre 60 y 80 %.

No obstante, durante la maniobra, a pesar de que la duración era correcta el paciente tuvo muchas dificultades para hacer una técnica correcta. Hemos quedado en repetirla en un mes aproximadamente, intentar disminuir el consumo de tabaco a la mitad e iniciar un tratamiento ansiolítico. También hemos hecho una derivación a Psicología clínica para afrontar el estrés con técnicas de relajación.

PREMIADO EL PROTOCOLO EPOC DE GUADALAJARA

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Recientemente, el proyecto del protocolo de manejo del paciente EPOC del área sanitaria de Guadalajara ha sido galardonado con el premio Correo Farmacéutico a las mejores iniciativas farmacoterapéuticas del año 2015. Estos galardones son concedidos anualmente por este periódico de difusión nacional en el ámbito de la farmacia. Podéis consultarlo en el siguiente enlace de esta web.

Protocolo EPOC Guadalajara

Queremos aprovechar este medio para agradecer el premio, como miembros del equipo de estudio y desarrollo del protocolo. Creemos y queremos que esta herramienta debe servir para mejorar la atención de nuestros pacientes EPOC.

El equipo de desarrollo incluye profesionales del Servicio de Farmacia del área, del Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Guadalajara y de Atención Primaria.

La concesión reconoce la iniciativa de este equipo que “ahonda en la coordinación multidisciplinar entre niveles y que redunda en la mejora de la atención al paciente” Esa coordinación, tantas veces invocada, ha sido posible en esta ocasión y ha dado buenos frutos.

Queda por delante la imprescindible labor de difusión e implantación de las buenas prácticas clínicas basadas en las recomendaciones de la guía. Estudios presentes y futuros nos dirán si el esfuerzo ha sido eficaz. Mientras, seguiremos difundiendo desde este blog la herramienta básica sin la que el diagnóstico de la EPOC es imposible, la espirometría.

Un saludo a los lectores y muchas gracias al Correo Farmacéutico.

JCCM

Nueva Alcarria

Foto. Izda a Dcha. Jose Luis Izquierdo (Neumología Hospital Universitario de Guadalajara); Jose Manuel Paredero (Farmacia Atención Primaria área de Guadalajara); Raul Piedra (Médico de Familia en EAP Azuqueca de Henares)

PACIENTE DE 70 AÑOS DEPORTISTA

Caso clínico

Paciente de 70 años derivado a la consulta por un compañero que había realizado screening de EPOC con un mini-espirómetro COPD-6 con resultado positivo. El COPD-6 mide FEV1 y FEV6. No es un espirómetro pero es muy sencillo de usar y nos sirve para realizar screening funcional de pacientes sospechosos de padecer EPOC. En nuestro protocolo de EPOC de Guadalajara sugerimos su uso. Si el resultado del FEV1/FEV6 es inferior al 80% solicitaremos una espirometría. Este era el caso de su paciente.

Podéis aprender más del COPD6 en nuestras entradas dedicadas.

Es un gran fumador, con un índice tabáquico cercano a los 70 paquetes/año. Es el equivalente a fumar un paquete diario toda su vida. Durante largos periodos ha fumado dos y más paquetes diarios. Ahora sólo fuma medio.

No refiere grandes síntomas. Desde hace tiempo no hace deporte y lleva una vida más sedentaria. Hasta los 50 años practicaba futbol de forma regular sin dificultad.

Gráfica flujo-volumen

FV

La curva de las dos maniobras son de ascenso rápido, con un pico claro (a) y un descenso suave sin bruscas incidencias. Ese descenso es claramente cóncavo (b) lo que sugiere obstrucción. El final es suave. c marca el punto de corte con el eje de abscisas, la FVC. Es más lejano de la referencia lo que sugiere una FVC superior al 100%. (d)

Gráfica volumen-tiempo

VT

Vemos la típica curva obstructiva. Un ascenso lento y progresivo. (a)

Datos

Datos

Seguimos como siempre la sistemática propuesta.

FET100%. Tiempo de espiración total. Supera ampliamente los 6 segundos. El tiempo es correcto en ambas maniobras. 1

Índice FEV1/FVC. 46,22& en la maniobra basal y 46,94 en la maniobra post. (2) Ambas son inferiores al 70% por lo que marcan la presencia de obstrucción persistente.

FVC. Capacidad vital forzada. 127%.(3) Ampliamente normal. Probablemente por su pasado deportista.

FEV1. La llamada 4 marca un 82% de la referencia. Una obstrucción leve.

Prueba broncodilatadora. Llamada 5. El FEV1 sube de 2,44 a 2,56. Menos de 200 mL y un 5%. No cumple ninguno de los criterios luego es negativa.

Diagnóstico

En este paciente se confirma la sospecha de obstrucción marcada por el resultado del COPD-6. Si no tenemos tiempo para realizar muchas espirometrías el COPD-6 puede ayudarnos a seleccionar aquellos pacientes a los que resulta imprescindible realizarla.

El resultado es una obstrucción persistente leve con una prueba broncodilatadora negativa. Es un paciente con un índice tabáquico muy alto y un resultado no tan grave. Esto puede estar en relación con su pasado deportista y, claro está, una moderada predisposición personal a desarrollar obstrucción pulmonar.

Es un caso de EPOC leve oligosintomático. Nuestra recomendación al compañero fue empezar con un LAMA y valorar a las 6 semanas la sintomatología.

No hay que olvidar las recomendaciones iniciales a todo paciente recién diagnosticado de EPOC.

  • Consejo antitabaco enérgico y seguimiento de su consumo con intervención farmacológica para la deshabituación si es necesaria.
  • Recomendación de práctica de ejercicio regular. No hacen falta gimnasios, 30 minutos de marcha diaria y 10 minutos de ejercicios con pesas de 500 gramos. Siempre según la tolerancia y teniendo en cuenta las comorbilidades.
  • Vacunación antigripal anual.
  • Vacunación antineumocócica preferentemente con la vacuna conjugada 13 valente.

Un saludo a todos. Espero que los casos clínicos os ayuden a comprender mejor la espirometría. Espero vuestros comentarios.

PRESENTACIÓN PROTOCOLO EPOC

 

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El lunes día 14 de diciembre de 2015 de 17 a 19 horas en el Colegio Oficial de Médicos de Guadalajara tendrá lugar una sesión formativa para presentar el Protocolo EPOC de Guadalajara.

El protocolo es un documento de consenso elaborado de forma conjunta por el Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Guadalajara, el Servicio de Farmacia y Atención Primaria del área.

En el hemos intentado abordar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de la forma más útil y práctica posible. Pretende ser una herramienta que sirva de referencia en la práctica clínica diaria.

El Colegio Oficial de Médicos de Guadalajara se encuentra en la Avda del Ejercito nº 9B, Guadalajara.

Esperamos la máxima asistencia al evento y la mayor difusión del documento de consenso que presentamos.

Si no os es posible asistir recordar que tenéis en el blog una pestaña en la barra de títulos con un acceso directo a las entradas relacionadas con el protocolo y enlaces para su visualización y descarga. Además tenéis otro acceso a todo lo relacionado con el aparato de screening que recomendamos, el COPD6.

Un saludo. Os esperamos.

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