¿ASMA O EPOC? TU DECIDES

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 60 años. Padece asma crónico. No ha hecho revisiones desde hace años. Usa salbutamol de dos a tres veces diarias. En ocasiones, cuando se encuentra algo peor, o se acuerda, usa un inhalador con formoterol-budesonida por la noche.

Es alérgica a múltiples pólenes, epitelios de animales y alimentos. Usa cetirizina cada primavera. En la última primavera los síntomas alérgicos se incrementaron y tuvo que tomar un inhalador nasal con mometasona y un colirio con levocarbastina.

Es fumadora con un índice tabaquico de consumo de 20 paquetes-año.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

FV

Hay mucha información en esta curva flujo-volumen. Las dos curvas, PRE y POST, tienen un ascenso rápido y un pico claro (a y c). En su descenso se aprecia cierta concavidad típica de la obstrucción. Para marcarlo hemos usado la llamada b. Finalmente d marca una distancia apreciable entre la capacidad vital alcanzada en ambas curvas. Están lejos del cuadrado que corta el eje de abscisas (FVC teórico) (d)

Por tanto parece que ambas tienen obstrucción y restricción. Con un área mayor la maniobra POST. 

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

VTLa curva PRE (A) tiene un ascenso lento, típico de la obstrucción. La curva POST (B) también pero en menor medida. Para ilustrar mejor la diferencia con una curva normal hemos representado en la linea de puntos (C) la que sería una curva volumen-tiempo normal. Así se ve que la curva B también muestra tendencia a la obstrucción. La diferencia de volumen entre ambas se muestra en la altura de la meseta de la curva D. 

Aparentemente hay obstrucción persistente. Respecto a la restricción, al no aparecer en la gráfica la referencia poblacional no es posible calibrarla como si se puede hacer en la curva flujo-volumen. 

TABLA DE DATOS

DatosComo las gráficas esta tabla tiene mucha información. Vamos por pasos y en orden como siempre.

FET100%. (1) El tiempo debe ser superior a 6 segundos para analizar cada maniobra con seguridad. En la maniobra basal, la PRE, consigue esa cifra. En la maniobra post-broncodilatador, POST, esta muy cerca. Podemos considerar que el tiempo de la maniobra es suficiente. 

Índice FEV1/FVC. (2) Superior al 70% en ambas maniobras lo que hace suponer que son normales y no hay obstrucción pero hay que hacer una lectura completa, como siempre recomendamos.  

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Es claramente inferior al 80% de la cifra poblacional de referencia, la teórica que debería alcanzar. Esto ocurre en la PRE y en la POST aunque el volumen es mayor en esta última. Del 49% pasa al 62%. Hay restricción moderada-severa. 

FEV1. (4) Este dato, igual que la capacidad vital forzada, es claramente inferior al 80% de la referencia. 48% en la PRE y 64% en la POST. 

El indice FEV1/FVC es una división.

OBSTRUCCION. En la obstrucción típica baja el FEV1 y se mantiene la FVC. Disminuimos el numerador con lo que el resultado global es menor del 70% en caso de obstrucción patológica. 

RESTRICCION. En la restricción típica baja sobretodo la FVC con lo que disminuimos el denominador. El resultado difícilmente bajara del 70%. Por eso en la restricción pulmonar típica el indice FEV1/FVC de superior al 70%

MIXTO. En este caso hay una disminución muy evidente de ambos, FEV1 y FVC. Además ocurre en porcentajes muy similares (49 a 62% en FVC y 48 a 64% en FEV1). Hemos bajado a la vez y similar porcentualmente numerador y denominador. El resultado es fácil que sea normal. 

Por eso es importante hacer una valoración global. Esta espirometría tiene obstrucción y restricción simultáneamente. Es un patrón espirométrico mixto. 

Prueba broncodilatadora. (datos rodeados en la imagen) El FEV1 sube de 1,29 en la PRE a 1,74 en la POST. Es una diferencia de 450 mL. Por otro lado supone una subida del 30%. Cumple un volumen superior a 200 mL y un porcentaje mínimo del 12%. Al cumplir ambos parámetros simultáneamente debe considerarse una prueba broncodilatadora positiva. 

DIAGNÓSTICO

¿Asma crónico sin control o EPOC?

La espirometría muestra una obstrucción persistente con una prueba broncodilatadora positiva. La obstrucción persistente (FEV1/FVC menor del 70% postbroncodilatador) es el diagnostico espirométrico requerido para diagnosticar EPOC. Sin embargo la paciente tiene una prueba broncodilatadora positiva y una clínica sugerente de asma.

La prueba broncodilatadora positiva no es exclusiva de asma. Un porcentaje de pacientes EPOC pueden tenerla. Por eso en este escenario no es fácil distinguir entre Asma y EPOC. A nivel terapéutico no existe gran diferencia puesto que el tratamiento son corticoides inhalados junto con un broncodilatador de larga acción de mantenimiento y un rescatador betaadrenérgico de corta acción en ambos casos.

La clínica es la que marca la diferencia en nuestra opinión en este caso. Es un cuadro muy alérgico, muy asmático en una paciente fumadora. La obstrucción persistente puede ocasionarse de forma evolutiva en el asma y el tabaquismo puede haber contribuido a ella.

¿Asma crónico sin control en paciente fumadora o EPOC fenotipo mixto? Tu decides. 

AUTORES

Beatriz Yuste Martinez

Raul Piedra Castro

Julia Alonso Calleja

Centro de Salud Azuqueca de Henares, Guadalajara.

Acerca de Raul Piedra

Somos dos médicos de atención primaria (Raúl Piedra Castro y Octavio Pascual Gil) interesados en la divulgación de la espirometría en nuestro ámbito. Creemos que es una exploración que debe realizarse en los centros de salud de forma sistemática ya que las enfermedades que nos ayuda a diagnosticar, asma y EPOC, son muy prevalentes en nuestra población y están claramente infradiagnosticadas.

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