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CASO 2. PRIMERA CONSULTA. 14 AÑOS Y RINITIS.

12 junio, 2024 por Raul Piedra 0 Comentarios

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 14 años recién atendida por primera vez en la consulta de adultos. Síntomas de alergia primaveral con rinoconjuntivitis que responde bien a antihistamínico oral y colirio. Acude a la consulta por tener como nuevo síntoma este año cuadros de dificultad respiratoria desde hace dos meses. El desencadenante identificado para esos episodios es el ejercicio físico, actividad que ha limitado en este tiempo.

Ha acudido en varias ocasiones a urgencias donde se le ha pautado salbutamol inhalado y combinación fija de salbutamol con budesonida en inhalador de cartucho. Tuvo mejoría inicial por lo que retrasó la consulta en Atención Primaria. Ante la falta de control de los síntomas de rinoconjuntivitis y de disnea acude.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

02 a Curva de ascenso rapido (a), descenso con cierta convexidad (b) y final algo alejado de la referencia poblacional y brusco. (c) No parece tener significación, al menos viendo la gráfica. Podemos darla como normal. Recordar que las gráficas son muy importantes y orientan mucho además de mostrar si la técnica es correcta pero no diagnostican.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

02 b

Gráficas de ascenso rápido y meseta. La pega es que parece corta de tiempo. Ninguna de las dos llega a dibujar hasta los 4 segundos. (Iínea de puntos). Más adelante vemos los datos.

TABLA DE DATOS

02 c

Comentamos siguiendo la sistematica propuesta.

FET100%. (1)

Son maniobras cortas como sugería la curva volumen-tiempo. 3,30 sg la maniobra basal y 2,92 sg la post. Esto hay que tenerlo en cuenta ya que los parámetros para los que el tiempo es importante pueden verse afectados.

Índice FEV1/FVC. (2)

Este es un de los que puede verse afectado. Si la maniobra es corta podemos interpretar que la FVC no ha sido expulsada por completo. Si es así al disminuir el denominador el índice puede aparecer falsamente alto e inducir a error. Puede hacer que una maniobra pueda parecer no obstructiva y en realidad serlo. Precaución.

FVC. Capacidad vital forzada. (3)

80 y 83% de la referencia poblacional. Normales. Aquí el tiempo también influye pero en este caso con el poco tiempo de espiración ya llega al 80%. Aunque falte volumen por expulsar siempre será superior al 80% y por tanto normal.

FEV1. (4)

82% en la pre y 88% en la post. Si la maniobra es correcta y el principio de la espirometria esta bien soplada con la suficiente energía no hay problema porque la maniobra sea corta. De hecho es el parámetro más fiable en casos de maniobras cortas.

Prueba broncodilatadora. (5)

Como analizamos el primer segundo podemos analizarla con libertad aunque siempre con la precaución de no estar ante una maniobra normal estándar.

En este caso cambia un 7% y 180 mL (2,57 – 2,39 L). No cumple ninguno de los dos criterios para ser considerada positiva. Es una espirometria con prueba broncodilatadora negativa.

DIAGNÓSTICO

Con la salvedad de tratarse de una espirometria con un tiempo de espiración corto podemos interpretarla como normal (con precaución). Como la clínica es sugerente de asma, la espirometria es técnicamente mejorable pero existe una respuesta terapéutica a inhaladores, al menos parcial, con corticoide inhalado deberíamos ampliar el estudio. Posiblemente repitiendo la espirometría más adelante o haciendo un registro domiciliario de Peak-Flow. Pero ese es otro tema.

AUTORES

Raul Piedra Castro. Medico de Familia. Centro Salud Azuqueca de Henares. Consultorio local de Alovera.

Laura Perez Martin. Residente de 4ª año Medicina Familiar y comunitaria.

Casos clínicos, Prueba Normal

CASO 1. PITOS Y AYUDA PARA DEJAR DE FUMAR

12 junio, 2024 por Raul Piedra 0 Comentarios

CASO CLÍNICO

Mujer 51años. Consulta por sensación disneica de predominio nocturno con autoescucha de sibilancias ocasional. En los últimos días presenta un cuadro catarral febril con tos y flemas. No tiene antecedente de polinosis primaveral ni rinitis alérgica.

Solicita ayuda para abandonar el tabaco. En la entrevista por este motivo se detecta un IPA (índice paquetes-año) de 25. Test de Fagerstrom 7.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

En la gráfica flujo-volumen vemos un ascenso rápido con un pico mas o menos nítido y un descenso sin incidencias. Es cierto que la curva es algo más pequeña que la que marcan las referencias (cuadritos) y que el final aunque es suave queda algo alejado del cuadro que esta sobre el eje de abscisas (marca la capacidad vital forzada – FVC)

Así que impresiona de una curva normal. Y por cierto, veis las dos curvas (PRE y POST) prácticamente una encima de la otra.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

Como hemos hablado en otras entradas del blog, la curva volumen-tiempo de mi espirómetro (Datospir Micro) no ofrece sombreada la referencia poblacional. Esto dificulta la interpretación. Vemos una curva con ascenso rápido y meseta. Esto sugiere normalidad. Además las dos curvas como en la otra gráfica están una encima de otra, no hay diferencias atribuibles al uso de salbutamol en la prueba broncodilatadora.

TABLA DE DATOS

Seguimos el orden propuesto en todos los casos. Esto nos sirve para ser sistemáticos y que cometer errores sea menos probable.

FET100%. (1)
6,52 segundos en la pre y algo inferior en la post. Podemos asumir como normal.

Índice FEV1/FVC. (2) 74,91% en la pre y 78,61% en la post. Superior al 70% luego normal. No existe obstrucción. Como hace tiempo que no hacemos entradas en el blog recordar que la referencia poblacional en este parámetro no nos sirve de nada. La normalidad es que un paciente sea capaz de expulsar al menos el 70% del volumen de la capacidad vital forzada en el primer segundo de la espiración. FEV1/FVC > 70%

FVC. Capacidad vital forzada. (3)
84% de la referencia poblacional, aquí sí la tenemos en cuenta. Si es mayor del 80% la consideramos normal.

FEV1. (4)
80% en la maniobra basal e igual en la post. Normal también.

Prueba broncodilatadora. (5)
No existe diferencia entre las dos maniobras en el FEV1 (2,15 l en la ere y 2,17 l en la post). No cumple ninguno de los dos criterios necesarios para considerar una prueba broncodilatadora positiva (diferencia superior a 200 mL y más de un 12%). Recordar que deben cumplirse ambas.

DIAGNÓSTICO

Es una espirometria normal con prueba broncodilatadora negativa. Al final le fue pautada citisina y ha dejado de fumar.

AUTORES

Raúl Piedra Castro. Medico de familia. Centro de Salud de Azuqueca de Henares.

Laura Perez Martin. Residente 4º año Medicina Familiar y comunitaria.

Casos clínicos, Prueba Normal

EL BLOG DE ESPIROMETRIA RESUCITADO

12 junio, 2024 por Raul Piedra 0 Comentarios

Ha pasado mucho mucho tiempo. Años de pandemia que han devorado nuestra querida Atención Primaria. Más de tres años desde la ultima entrada es demasiado. No he podido o sabido encontrar el momento para recuperar la costumbre de divulgar la espirometría en Atención Primaria. Hasta ahora.

Agradezco a los lectores que han seguido visitando y consultando el blog en este tiempo. Disculpas a los comentarios no contestados que los ha habido. Espero poder responder a vuestros comentarios y sugerencias a partir de ahora. Estoy de vuelta quizá por casualidad. El motivo es que tengo que impartir una conferencia practica sobre la utilidad de la espirometria y he aprovechado la oportunidad.

La charla se imparte mañana día 13. Intento planificar y vuelvo a mi mala costumbre de trabajar a ultima hora pero es por una buena causa. La idea es comunicar la utilidad real de la espirometria en Atención Primaria y para ello voy a comentar las 12 ultimas espirometrías realizadas en mi consulta. Antes podía hacer 4 pruebas a la semana y ahora, pandemia mediante, se ha reducido a unas 4 mensuales. Este trabajo de recopilación abarca, por tanto, el trabajo en los últimos tres meses. Creo que puede representar la casuística de cualquier consulta de asistencia primaria en relación a la patología respiratoria. Como versa en la entrada del blog de presentación los casos clínicos están simulados de forma que nadie podrá reconocer a quién corresponde cada uno. Además, todos los pacientes han prestado su consentimiento a la publicación anonimizada de sus pruebas con fines divulgativos, lo que les agradezco infinito.

En fin, esta es una entrada corta de disculpa y de aviso de reinicio de la actividad. Creo que un blog de espirometria, en tiempo de redes sociales y videos de consumo inmediato, sigue teniendo sentido. Uno de sus objetivos es el aprendizaje y el formato blog permite la lectura reposada y el análisis de las imágenes de los casos clínicos con detalle. Igual debo sumar otros formatos de divulgación, lo pensaremos, pero el blog soplasopla lo vamos a resucitar.

Los 12 casos a presentar en las siguientes entradas son los que voy a presentar en la charla que imparto mañana mismo. Sirva también como repositorio de la información de la conferencia para los asistentes. Es de acceso y uso libre e intentaré estar a partir de ahora mucho más pendiente de vuestros comentarios para mantener viva la llama.

Raul Piedra Castro. Medico de Familia.

Acerca de...

ESTAMOS DE VUELTA.

30 noviembre, 2020 por Raul Piedra 3 comentarios

**Espirometría en el Centro de Salud de Azuqueca en tiempo de Covid19**

La ultima entrada publicada en nuestro blog data de marzo. Comenzaba la pandemia de la Covid19 y no sabíamos qué nos traería. Vino, arrasó con todo, y lo que era costumbre se convirtió en excepción. Todo nuestro esfuerzo en el Centro de Salud se centro en la atención de los pacientes dejando cualquier tarea externa postergada. Así debimos abandonar temporalmente nuestro podcast y blog Azusalud, cualquier tarea formativa y de docencia. Paralizamos trabajos de investigación clínica en marcha y proyectos a punto de comenzar. Todo ello para centrarnos de forma exclusiva en la atención de la pandemia intentando no dejar de lado a nuestros pacientes crónicos.

En la consulta trabajamos al principio de forma telefónica de forma exclusiva. Intentamos que fuera el menor tiempo posible y ya en abril abrimos la consulta presencial, al principio escasa, ahora con el objetivo de que ser mitad presencial mitad telefónica. Estamos cerca de conseguirlo.

Las espirometrias que realizábamos casi a diario en la consulta también tuvieron que ser paralizadas. Recibimos notificaciones de las sociedades científicas acerca de los riesgos que suponían. En la maniobra espiratoria de la espirometría el paciente exhala gran parte del aire de sus pulmones y podían generarse aerosoles que, en el caso de estar contagiado, podrían ponernos en riesgo si no teníamos la protección adecuada. Y el centro no estaba preparado para las medidas de protección precisas para una prueba con aerosoles (EPI completo, mascarilla FFP3, habitación de dedicación exclusiva a la espirometría con ventilación permanente, etc.) En fin, se hicieron imposibles.

Esto ha supuesto un grave problema porque sin una prueba funcional compatible no es posible diagnosticar asma ni EPOC. El tan denostado por nosotros fantasma del diagnostico y tratamiento por síntomas se materializaba. Han sido meses en los que no solo no hemos podido hacer diagnósticos de patología obstructiva respiratoria sino que no hemos podido hacer seguimiento funcional de nuestros pacientes ya diagnosticados.

Ahora estamos surcando la segunda ola. La situación epidemiológica empieza a mejorar. La menor presión asistencial Covid19, que no en general pues sigue siendo altísima, permite hacer un test al paciente antes de realizarle la prueba. Así podemos volverla a hacer con seguridad.

En nuestra consulta, hacemos un test antigénico al paciente, preferentemente una PCR, y con un resultado negativo, realizamos la técnica. No obstante seguimos estando debidamente protegidos y tomamos medidas por la seguridad del paciente y por la nuestra propia, como la ventilación de la estancia y hacer que el paciente permanezca el tiempo mínimo imprescindible.

Pero ya estamos de vuelta. Nos gusta hacer espirometrias y enseñarlas. Así que a partir de ahora volvemos a publicar. Serán pocas entradas al principio pero iremos alimentando esta web que sabemos puede servir para enseñar y difundir una técnica tan útil en Atención Primaria como la espirometría.

Recordar que disponemos de un mail donde mandar sugerencias y comentarios, la dirección es blogsoplasopla@gmail.com

Gracias a todos por seguirnos, por la paciencia si esperabais nuevos contenidos. Y si sois nuevos bienvenidos a soplasopla.com

Acerca de...

¿ASMA O EPOC? TU DECIDES

8 marzo, 2020 por Raul Piedra 0 Comentarios

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 60 años. Padece asma crónico. No ha hecho revisiones desde hace años. Usa salbutamol de dos a tres veces diarias. En ocasiones, cuando se encuentra algo peor, o se acuerda, usa un inhalador con formoterol-budesonida por la noche.

Es alérgica a múltiples pólenes, epitelios de animales y alimentos. Usa cetirizina cada primavera. En la última primavera los síntomas alérgicos se incrementaron y tuvo que tomar un inhalador nasal con mometasona y un colirio con levocarbastina.

Es fumadora con un índice tabaquico de consumo de 20 paquetes-año.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

Hay mucha información en esta curva flujo-volumen. Las dos curvas, PRE y POST, tienen un ascenso rápido y un pico claro (a y c). En su descenso se aprecia cierta concavidad típica de la obstrucción. Para marcarlo hemos usado la llamada b. Finalmente d marca una distancia apreciable entre la capacidad vital alcanzada en ambas curvas. Están lejos del cuadrado que corta el eje de abscisas (FVC teórico) (d)

Por tanto parece que ambas tienen obstrucción y restricción. Con un área mayor la maniobra POST.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

La curva PRE (A) tiene un ascenso lento, típico de la obstrucción. La curva POST (B) también pero en menor medida. Para ilustrar mejor la diferencia con una curva normal hemos representado en la linea de puntos (C) la que sería una curva volumen-tiempo normal. Así se ve que la curva B también muestra tendencia a la obstrucción. La diferencia de volumen entre ambas se muestra en la altura de la meseta de la curva D.

Aparentemente hay obstrucción persistente. Respecto a la restricción, al no aparecer en la gráfica la referencia poblacional no es posible calibrarla como si se puede hacer en la curva flujo-volumen.

TABLA DE DATOS

Como las gráficas esta tabla tiene mucha información. Vamos por pasos y en orden como siempre.

FET100%. (1) El tiempo debe ser superior a 6 segundos para analizar cada maniobra con seguridad. En la maniobra basal, la PRE, consigue esa cifra. En la maniobra post-broncodilatador, POST, esta muy cerca. Podemos considerar que el tiempo de la maniobra es suficiente.

Índice FEV1/FVC. (2) Superior al 70% en ambas maniobras lo que hace suponer que son normales y no hay obstrucción pero hay que hacer una lectura completa, como siempre recomendamos.

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Es claramente inferior al 80% de la cifra poblacional de referencia, la teórica que debería alcanzar. Esto ocurre en la PRE y en la POST aunque el volumen es mayor en esta última. Del 49% pasa al 62%. Hay restricción moderada-severa.

FEV1. (4) Este dato, igual que la capacidad vital forzada, es claramente inferior al 80% de la referencia. 48% en la PRE y 64% en la POST.

El indice FEV1/FVC es una división.

–OBSTRUCCION. En la obstrucción típica baja el FEV1 y se mantiene la FVC. Disminuimos el numerador con lo que el resultado global es menor del 70% en caso de obstrucción patológica.

–RESTRICCION. En la restricción típica baja sobretodo la FVC con lo que disminuimos el denominador. El resultado difícilmente bajara del 70%. Por eso en la restricción pulmonar típica el indice FEV1/FVC de superior al 70%

–MIXTO. En este caso hay una disminución muy evidente de ambos, FEV1 y FVC. Además ocurre en porcentajes muy similares (49 a 62% en FVC y 48 a 64% en FEV1). Hemos bajado a la vez y similar porcentualmente numerador y denominador. El resultado es fácil que sea normal.

Por eso es importante hacer una valoración global. Esta espirometría tiene obstrucción y restricción simultáneamente. Es un patrón espirométrico mixto.

Prueba broncodilatadora. (datos rodeados en la imagen) El FEV1 sube de 1,29 en la PRE a 1,74 en la POST. Es una diferencia de 450 mL. Por otro lado supone una subida del 30%. Cumple un volumen superior a 200 mL y un porcentaje mínimo del 12%. Al cumplir ambos parámetros simultáneamente debe considerarse una prueba broncodilatadora positiva.

DIAGNÓSTICO

¿Asma crónico sin control o EPOC?

La espirometría muestra una obstrucción persistente con una prueba broncodilatadora positiva. La obstrucción persistente (FEV1/FVC menor del 70% postbroncodilatador) es el diagnostico espirométrico requerido para diagnosticar EPOC. Sin embargo la paciente tiene una prueba broncodilatadora positiva y una clínica sugerente de asma.

La prueba broncodilatadora positiva no es exclusiva de asma. Un porcentaje de pacientes EPOC pueden tenerla. Por eso en este escenario no es fácil distinguir entre Asma y EPOC. A nivel terapéutico no existe gran diferencia puesto que el tratamiento son corticoides inhalados junto con un broncodilatador de larga acción de mantenimiento y un rescatador betaadrenérgico de corta acción en ambos casos.

La clínica es la que marca la diferencia en nuestra opinión en este caso. Es un cuadro muy alérgico, muy asmático en una paciente fumadora. La obstrucción persistente puede ocasionarse de forma evolutiva en el asma y el tabaquismo puede haber contribuido a ella.

¿Asma crónico sin control en paciente fumadora o EPOC fenotipo mixto? Tu decides.

AUTORES

Beatriz Yuste Martinez

Raul Piedra Castro

Julia Alonso Calleja

Centro de Salud Azuqueca de Henares, Guadalajara.

Casos clínicos, Prueba Mixta

ASMA EN INFANCIA, ¿ASMA EN ADULTO?

7 marzo, 2020 por Raul Piedra 3 comentarios

CASO CLÍNICO

Varón de 25 años. Antecedente de asma infantil sin tratamiento desde hace años. Acude a consulta por disnea con esfuerzos y tos de predominio nocturno. Ha comprado salbutamol en la farmacia y lo usa a diario en las últimas dos semanas.

Ha tenido síntomas primaverales en los últimos 4 años que ha atribuido a alergia polínica y asume normales en esa época. Ante el aumento de la intensidad, el mal control con salbutamol y no encontrarse aún en primavera acude a consultar.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

La curva basal es la azul. Tiene un pico claro (a) y un descenso algo quebrado y con cierta concavidad (b). La curva verde es la post-broncodilatadora que tiene una amplitud bastante mayor que la basal (c). Técnicamente tiene falta de pico máximo claro y es algo quebrada en su descenso aunque no tiene grandes artefactos.

La impresión de la curva basal es de obstrucción y la verde impresiona que se corrige esta anomalía. Pero es sólo una impresión, es preciso valorar más datos.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

La curva volumen-tiempo da menos información y por eso recomendamos que vigiléis la realización de la prueba teniendo la curva flujo-volumen en vuestro espirómetro. Así podréis monitorizar el esfuerzo del paciente mucho mejor ya que el pico en la maniobra sólo se obtiene con un esfuerzo enérgico y fuerte inicialmente.

En la curva del paciente basal, la azul, se observa un ascenso progresivo y no tan brusco como en una normal. (A) Si apreciáis la curva verde tiene un ascenso más vertical. (B) muestra la diferencia entre ambas.

De nuevo, el ascenso lento de la curva azul (Basal) parece obstructiva y la verde (Post) parece normalizarse.

TABLA DE DATOS

Veremos si podemos confirmar nuestra sospecha de las gráficas. Lo haremos por pasos y en orden como siempre.

FET100%. (1) Supera los 6 segundos la basal y esta cerca de esa cifra con 6 segundos la maniobra post. Aunque esta no es de 6 segundo podemos considerarla correcta.

Índice FEV1/FVC. (2) El dato basal es 56.30%, claramente inferior al límite de normalidad que es el 70%. Luego confirma la obstrucción basal. El dato de la maniobra Post es 73.28%, normal. Obstrucción basal que corrige en la broncodilatadora. Parece el patrón del asma.

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Superior al 80% de la referencia en ambas maniobras. Normales. No hay restricción.

FEV1. (4) El dato basal es de 57%, marca una obstrucción moderada. Llega al 78% con la Post, casi normal.

Prueba broncodilatadora. (datos rodeados) El cuadro de la imagen lo explica claramente. 2.19 Litros en la maniobra basal y 3.00 Litros en la maniobra post. La diferencia es mayor de 200 mL y de un 31%, claramente superior al 12% exigido para que se considere positiva. Cumple los dos requisitos, volumen y porcentaje.

DIAGNÓSTICO

El patrón respiratorio del paciente es de asma. Obstrucción basal que revierte con el broncodilatador y prueba broncodilatadora positiva.

A partir de aquí el paciente fue tratado con un inhalador con Beclometasona y Formoterol con una aplicación cada 12 horas. Es muy importante explicar bien la técnica inhalatoria para garantizar que el paciente se beneficia de la totalidad del efecto del inhalador. Nuestro paciente ha tenido una mejoría notable de su sintomatología y dejó de usar salbutamol como rescatador.

A las 4 semanas se revisa al paciente. El control de su enfermedad era muy bueno y se mantuvo la dosis de tratamiento.

AUTORES

Beatriz Yuste Martinez

Ana Garcia Garcia

Raul Piedra Castro

Centro de Salud Azuqueca de Henares, Guadalajara.

Casos clínicos, Prueba Obstructiva

ROTUNDO DIAGNOSTICO DE EPOC. ¿CÓMO PROCEDER?

4 noviembre, 2019 por Raul Piedra 0 Comentarios

CASO CLÍNICO

Hablamos de un paciente varón de 70 años. No viene habitualmente por la consulta. Las recetas de la hipertensión las recogía su mujer. Cuando ha decidido venir se ha ido bien servido.

Una analítica ha confirmado el diagnóstico de diabetes. Su control de la hipertensión arterial es deficiente así que ha habido que aumentar su medicación añadiendo un segundo fármaco.

Además le hemos interrogado por el tabaco. Fumador activo con un IPA de 40 paquetes año. Tiene antecedente de un intento sin ayuda farmacológica con un año de abstinencia y un ensayo con vareniclina sin éxito hace dos años.

Tiene expectoración con tos matutina, síntomas que el paciente atribuye al tabaco. No clara disnea aunque reconoce haber disminuido su actividad física en los últimos años. Era cazador y ahora apenas sale para evitar las caminatas largas por el campo.

Con la sospecha clínica de EPOC hacemos una espirometría.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

La maniobra fue realizada de forma muy enérgica. A muestra un claro pico. B representa el descenso claramente concavo que hace sospechar obsrtrucción. C marca un descenso de la capacidad vital forzada respecto a la referencia poblacional con la que le comparamos (cuadradito en eje de abscisas).

Todo apunta a una obstrucción bronquial. Además las dos gráficas, PRE y POST son literalmente idénticas. No parece haber mejoría con el salbutamol.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

Esta gráfica también apunta a obsrtrucción. El ascenso es lento y progresivo, como un trazado curvo a mano alzada de bolígrafo. (a)

La curva volumen-tiempo normal asciende rápidamente y hace meseta (la capacidad vital forzada). Casi, sin serlo como un ángulo recto.

También vemos que las dos gráficas son prácticamente idénticas.

TABLA DE DATOS

Datos

Veamos si los datos confirman nuestra sospecha de obstrucción no reversible.

FET100%. (1) Tiempo correcto. Aunque la maniobra POST no llega a los 6 segundos no lo hace por poco. No inhabilita la espirometría.

Índice FEV1/FVC. (2) La obstrucción que sospechabamos con las gráficas se confirma. El paciente expulsa en el primer segundo el 66% del total del volumen espirado. Si este valor es inferior al 70% permite hablar de obstrucción. Además esta obstrucción es persistente. En la maniobra POST sigue presente. Una obstrucción persistente en un paciente fumador sugiere claramente EPOC pero continuemos.

Un error frecuente es intentar graduar la obstrucción con este parámetro. El índice es un todo o nada. 70% o más normal; menos de 70% obstrucción. Para graduar esta obstrucción debemos mirar el FEV1 en porcentaje de la referencia.

FVC. Capacidad vital forzada. (3) El paciente también tiene algún grado de restricción. Su FVC es inferior en ambas maniobras al 80% de la referencia poblacional.

FEV1. (4) 60% en ambas. Inferior al 80 que marca la normalidad.

Vamos a intentar graduar la obstrucción. Nosotros usamos una clasificación sencilla, la de gravedad funcional de la guía GOLD. 80% o más leve; de 50 a 80% moderada; de 30 a 50% grave; menos de 30% muy grave. Estamos ante una obstrucción moderada.

Prueba broncodilatadora. (5) El FEV1 de la maniobra PRE y de la POST son iguales prácticamente y sólo se modifica un 2%. Es negativa.

No hemos puesto aviso pero queremos por último llamar la atención sobre la edad pulmonar. El paciente tiene una edad cronológica de 70 años y una edad pulmonar de 90. Es un argumento que podemos utilizar para incentivar el abandono del tabaco en los fumadores.

DIAGNÓSTICO

La espirometria es una obstrucción persistente moderada con restricción leve. Y una prueba broncodilatadora negativa. Diagnostico EPOC. A partir de aquí que debemos hacer.

Debemos hacer la batería de pruebas diagnósticas de evaluación inicial del paciente EPOC, a saber:

Radiografía de tórax. Se requiere para valorar la estructura torácica y la posible presencia de otras lesiones en el parémquima pulmonar.

Hemograma y bioquímica básica. Requerido para descartar comorbilidades metabólicas y evaluar el nivel de eosinófilos (implicados en la valoración de un posible fenotipo mixto asma-epoc aunque no parece el caso)

Determinación de alfa-1 Antitripsina en sangre. Es imprescindible, al menos una vez, para descartar un déficit que tiene origen genético y que predispone al paciente, en el caso de tenerlo a un enfisema.

Electrocardiograma. Para descartar comorbilidad cardiaca que es muy frecuente en EPOC.

Y lo que nunca hay que olvidar en el paciente EPOC es insistir en el abandono del consumo de tabaco. Aunque el consejo estructurado tiene una eficacia alrededor del 5% en nuestro caso resultó eficaz. Es cierto que el paciente sufrió un susto monumental. Salió de la consulta con dos enfermedades crónicas que no sospechaba, diabetes y EPOC.

Hicimos una estrategia de descenso de consumo planificado. No quisimos abordar farmacológicamente el tabaquismo en esa visita porque nos parecía demasiado. También iniciamos un tratamiento inhalado con un LAMA. En las citas sucesivas comprobamos que el paciente seguía el plan previsto y reducía su consumo incluso más rápido de lo programado.

Al mes y medio del diagnóstico el paciente declaró que llevaba una semana sin fumar. En el momento de escribir esta entrada lleva 3 meses abstinente.

Respecto al tratamiento actualmente lleva una combinación fija LABA-LAMA con buena evolución.

AUTORES

Elena Saez Gil

Beatriz Yuste Martinez

Raul Piedra Castro

Centro de Salud Azuqueca de Henares, Guadalajara.

Casos clínicos, Prueba Obstructiva

GRAFICA ARTEFACTADA, ASMA NO CONFIRMADA

4 noviembre, 2019 por Raul Piedra 0 Comentarios

CASO CLÍNICO

Nos ha salido un pareado en el título y ya adelantamos la resolución. Pero vamos a explicar el caso paso a paso.

Es una mujer de 54 años con antecedentes de rinitis alérgica primaveral que trata con anti-histamínicos con buen efecto. Recuerda que siendo pequeña tenía pitos con los catarros pero no recuerda muy bien los detalles de diagnósticos o tratamientos.

Actualmente tiene disnea con los esfuerzos por lo que la citamos para hacer una espirometría.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

La técnica es mala. Vemos un trazado muy quebrado, muy interrumpido por la tos en ambas maniobras. (A) Efectivamente la prueba fue muy dificultosa y repetimos muchas veces. Mostramos las mejores maniobras. Con estas gráficas es difícil hacer un diagnóstico.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

La gráfica muestra un ascenso lento (a) pero visto los artefactos de las maniobras es también difícil de interpretar.

TABLA DE DATOS

Datos

Veamos que nos dicen los datos.

FET100%. (1) Normales, ambas maniobras suben de 6 segundos.

Índice FEV1/FVC. (2) Superior al 70%, normal también en ambas maniobras. No hay obstrucción.

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Supera ampliamente el 80% de la referencia en las dos maniobras. No hay restricción.

FEV1. (4) Superior al 80% en ambas también. Normal.

Prueba broncodilatadora. (5) Apenas se mueven las cifras de FEV1 entre la maniobra PRE y la POST. De hecho esta última es menor en volumen.

DIAGNÓSTICO

Traemos esta espirometría porque si sólo vemos la tabla de datos nos podemos hacer la impresión de una espirometría normal sin objeciones. Al ver las gráficas, sobre todo la flujo-volumen, todo cambia. No podemos aprovechar la espirometría por la interferencia grave de la tos al realizarla.

La mejor opción, si seguimos sospechando asma es repetir la prueba más adelante, probablemente en periodo primaveral.

AUTORES

Beatriz Yuste Martinez. R4 Medicina Familiar y Comunitaria.

Elena Saez Gil. R1 Medicina Familiar y Comunitaria.

Ana Garcia Garcia. R3 Medicina Familiar y Comunitaria.

Julia Alonso Calleja. R2 Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro de Salud Azuqueca de Henares, Guadalajara.

Casos clínicos, Pruebas defectuosas

REVISIÓN EN PACIENTE ASMATICA DE MUY LARGA EVOLUCIÓN

4 noviembre, 2019 por Raul Piedra 0 Comentarios

CASO CLÍNICO

Es una paciente de 83 años. Sabemos que sufre asma desde hace largo tiempo. Recoge regularmente su inhalador con budesonida/formoterol a dosis 160/4,5 en sistema turbuhaler. Sin evaluación funcional nuestra ni por Neumología desde hace más de 8 años.

Acude a nuestra consulta de Atención Primaria refiriendo disnea de larga evolución. «Nadie me hace caso, me ahogo» nos declara.

Como primer paso realizamos un interrogatorio con una exploración cardiopulmonar completa. Tiene una fibrilación auricular conocida con frecuencia ventricular controlada. La auscultación pulmonar muestra una leve disminución del murmullo vesicular generalizado sin escucha de sibilantes.

Repasamos pruebas complementarias y tenemos electrocardiograma con la referida fibrilación auricular sin otras alteraciones. Radiografía de tórax por proceso catarral de hace 6 meses sin alteraciones significativas.

En el proceso de evaluación de la disnea en un paciente asmático nunca debemos dejar de interrogar por el tabaco (nunca ha fumado) y por la técnica inhalatoria. Para esto disponemos de un juego de placebos en la consulta para evaluar la técnica de nuestros pacientes. Repasamos el turbuhaler y comprobamos «in situ» que la paciente comete varios errores críticos en la inhalación. No expulsa el aire inicialmente, hace una inhalación poco enérgica y no hace la disnea de al menos 5 segundos tras la administración del fármaco. En fin, sólo hace bien la carga de la dosis en el dispositivo. Esto sólo puede ser una causa de descompensación asmática.

No obstante le realizamos una espirometría porque no teníamos ninguna salvo la del diagnóstico hacía ya muchos años.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

Es una gráfica pequeña, con un claro pico marcado con A, un descenso con aparente concavidad que corrige en la maniobra POST (D). Además vemos que al final de la maniobra POST se ve que la paciente coge aire (B) pero no afecta al resultado al suceder al terminar. C muestra un déficit de volumen que sugiere restricción.

Se aprecia claramente una mejoría notable tras la administración de salbutamol. ¿Obstrucción con PBD positiva? Sigamos, no aventuremos.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

El ascenso de la maniobra a es claramente obstructivo, es muy lento. Este efecto se corrige en la maniobra POST bastante aunque no se hace totalmente normal. (b)

TABLA DE DATOS

Datos

Vamos por pasos y en orden como siempre.

FET100%. (1) Algo cortas, casi 5 segundos en la PRE y casi 6 en la POST. Si el esfuerzo ha sido máximo, como nos consta al haber presenciado las maniobras podemos continuar. Aunque lo ideal es que superen los 6 segundos.

Índice FEV1/FVC. (2) Mayor del 70% ambas maniobras, aparentemente normal. Sigamos.

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Hay restricción. 52% en la PRE y 73% en la POST. Parece que el salbutamol ha movilizado volumen que no salía en la maniobra de espiración forzada.

FEV1. (4) Marca presencia de obstrucción. Es del 58% en la PRE y se normaliza (pasa del 80% de la referencia) en la POST.

Prueba broncodilatadora. (5) Es claramente positiva. Mejora un gran 37% y pasa de 0,89 litros el FEV1 a 1,29. Sube 300 mL. Cumple los dos criterios, más del 12% y más de 200 mL.

DIAGNÓSTICO

Es una paciente con diagnóstico de asma de muy larga evolución. Con frecuencia estos pacientes, incluso en ausencia del tabaco terminan por hacer obstrucción persistente.

En nuestro caso la paciente tenía disnea por un déficit de tratamiento. Esto estaba motivado por un uso incorrecto de su inhalador. Nuestra actuación consistió en cambiar de dispositivo de inhalación. Como la paciente tenía poca fuerza inspiratoria decidimos cambiar a un inhalador activado por la inspiración, que precisa muy poca fuerza para ser disparado, el K-Haler.

Hemos de decir que la paciente mejoró notablemente con el cambio de tratamiento aunque usamos fármacos a dosis equipotentes. Es una prueba de que el inhalador y la técnica inhalatoria es clave para el buen control de nuestros pacientes asmáticos.