DIAGNOSTICO DE ASMA EN PEDIATRIA

Caso clínico

Traemos una espirometría bonita. Se trata de una paciente mujer de 14 años recién llegada a mi consulta de adultos. Con antecedente de alergia polínica como único de interés. Su síntoma fundamental era la mala tolerancia al ejercicio que atribuía al calor de la época.  Cuando realizaba actividad física no tenía sibilancias ni disnea significativa pero había bajado su rendimiento físico.

En fin, por sospecha o por deformación profesional cite una espirometría. Y os la mostramos a continuación.

Gráfica flujo-volumen

En la gráfica vemos un ascenso rápido con un pico claro. A Esto nos indica buena técnica. En el descenso de la gráfica no se ven grandes artefactos. Si se ve un temblor en el trazo que no tiene implicación patológica. B En la curva flujo-volumen el punto donde la curva corta el eje de abscisas marca la capacidad vital forzada (FVC) La señal C marca la diferencia en el volumen real de las maniobras con el cuadro que señala la referencia de FVC con la que comparamos a la paciente.

Se ve claramente mayor área bajo la curva Post-broncodilatadora,  la curva verde. Aparentemente vemos una curva post que nos sugiere mejoría significativa.

Gráfica volumen-tiempo

Si nos seguís sabréis que la curva volumen-tiempo nos aporta menos información pero esta maniobra muestra una diferencia entre las dos pruebas, la basal y la post-broncodilatador.

En la maniobra basal se puede ver un ascenso lento a mientras que en la post-broncodilatadora b se ve una curva con un ascenso más rápido y una meseta más temprana. El ascenso lento sugiere obstrucción y el ascenso rápido y meseta temprana sugiere normalidad. Es decir, parece una obstrucción con reversibilidad.

Datos

Vamos a los datos que nos confirmarán o no las impresiones que hemos obtenido de las gráficas.

Seguimos como siempre la sistemática propuesta.

-FET100%. Tiempo de espiración total. 1

Los niños expulsan todo su volumen pulmonar en una espirometría muy rápido. Tienen pulmones muy elásticos. En el adulto se estima que la duración óptima para una espirometría debe ser mínimo 6 segundos. En los niños es mucho menor y con una maniobra mayor de 3 segundos es suficiente. Sin embargo nuestra paciente obtiene un tiempo superior a 5 segundos, largo para una niña de 14 años.

-Índice FEV1/FVC. 2 Un valor en los datos del paciente inferior al 70% muestra obstrucción en el adulto. Los niños, por el motivo explicado en el apartado anterior, expulsan con mayor eficacia y menor tiempo el aire de sus pulmones. Es normal que, partiendo de una inspiración máxima como en la espirometría forzada, expulsen más del 80% de total. 

Nuestra paciente esta al borde de ese 80% en la prueba basal y casi 85% tras la administración del broncodilatador. Marca una sugerencia de obstrucción basal que corrige y se normaliza en la post-broncodilatador. Este es un patrón típico del asma.

-FVC. Capacidad vital forzada. 3 La normalidad es del 80% de la referencia poblacional. Los datos de nuestra paciente son bajos. La basal con un 59% y post, algo más normal, con un 71%.

Hay una restricción leve.

-FEV1. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. 4 Aquí esta otra clave de la espirometría, quizá la fundamental. 56% en la basal, que nos indica que si existe obstrucción basal con un 70% post. 

-Prueba broncodilatadora. 5 No me canso de recordar los dos criterios que deben cumplirse, los dos a la vez, para considerar una prueba broncodilatadora positiva son una mejoría de al menos un 12% y de más de 200 mL en números absolutos. Si esto se da significa que la mejoría es atribuible a la toma del salbutamol y no por la variabilidad normal al repetir las pruebas. 

En nuestro caso la mejoría es de 2,41 a 2,86 litros. Son 450 mL. Además mejora un 17%. Cumple los dos criterios luego es positiva.

Diagnóstico

La paciente tiene una obstrucción basal que corrige y consigue una FEV1/FVC normalizada tras el broncodilatador. Además tiene una prueba broncodilatadora positiva.

La paciente sufre asma bronquial.

De momento le hemos puesto un inhalador con LABA/Corticoide inhalado a dosis adecuada a su edad. Hemos explicado el inhalador a la paciente, y hemos comprobado que comprende su uso. Esto es fundamental para conseguir la eficacia del tratamiento.

En una revisión posterior veremos la respuesta al tratamiento.

Autor

Raul Piedra Castro

Medico de Familia, Centro de Salud Azuqueca de Henares