¿ES UN PACIENTE EPOC?

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente remitido por una compañera del centro. Me lo envía porque tiene cierta dificultad respiratoria con grandes esfuerzos y una tos de mes y medio tras un cuadro catarral normal afebril.

Es un paciente de 58 años con un índice tabáquico de 46 paquetes-año. Sigue fumando actualmente 10 cigarrillos al día. No expulsa esputo matutino ni presenta otros síntomas.

En urgencias, basado en sus síntomas y sin pruebas funcionales, le pusieron formoterol con budesonida en combinación fija que tuvo que dejar por problemas bucales tras 15 días de tratamiento.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN

Comenzamos por la curva flujo-volumen. La llamada a muestra un pico algo mal definido. En el descenso puede apreciarse una posible concavidad que podría mostrar obstrucción pero es muy difícil de ver. (b)

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

La llamada A sí muestra claramente un ascenso lento típico de los pacientes obstructivos. Apenas hay diferencia entre las dos maniobras.

TABLA DE DATOS

Como decimos siempre debemos seguir un orden para ser más eficaz. 

FET100%. (1) Las cifras de las dos maniobras son superiores a 10 segundos. Esto no sirve para hacer el diagnóstico pero es una alerta para sospechar una posible obstrucción. Un paciente normal no debería soplar tanto tiempo sin agotar su volumen pulmonar. 

Índice FEV1/FVC. (2) Ambas cifras son inferiores al 70%. Esto es diagnóstico de obstrucción. Una obstrucción persistente por tanto ya que no mejora tras la administración de salbutamol en la maniobra prost-broncodilatadora. 

FVC. Capacidad vital forzada. (3) Tanto en la maniobra basal como en la postbroncodilatación las cifras son superiores al 80% de la referencia, luego normales. No hay restricción. 

FEV1. (4) Como en la FVC ambas cifras son también superiores al 80% de la referencia. Luego normales. 

Prueba broncodilatadora. (5) No hay diferencia en la cifra de FEV1. Un 0%. Prueba broncodilatadora negativa. 

DIAGNÓSTICO

Tenemos un paciente de 58 años con un consumo de tabaco muy grande y síntomas que pueden corresponder a un EPOC. La espirometría muestra una obstrucción persistente. Es cierto que el FEV1 es normal pero podemos hablar de un diagnóstico de EPOC en grado muy leve.

En este caso lo más importante es conseguir que el paciente deje de fumar. Así le hemos insistido. En relación al tratamiento farmacológico podemos comenzar con un broncodilatador anticolinérgico de larga acción, un LAMA. Posteriormente, en función de la respuesta de los síntomas se verá.

Pero, ¿y si tuviera 78 años? ¿La interpretación sería la misma?

Probablemente no. En un paciente mayor un indice FEV1/FVC ligeramente por debajo del 70% puede ser normal. El descenso de función pulmonar asociado a la edad puede producirlo en ausencia de patología obstructiva. El limite para indice FEV1/FVC siempre es el 70%, independientemente de la edad del paciente.  No es normal que un paciente de 40 años tenga un indice de 70,1% ni probablemente patológico que un paciente de 80 años tenga un 69,7%. Existe un parámetro que es el limite inferior de la normalidad (LIN) que aplicado a estos casos puede aclarar todo. No todos los espirómetros disponen de este parámetro. De hecho el nuestro no lo tiene. Pero es un concepto que conviene conocer. Con el uso del cociente fijo se puede producir un elevado número de sobre-diagnósticos de EPOC en sujetos sanos mayores o altos, y lo contrario en sujetos jóvenes y bajos.

Vigilar en casos de personas mayores indices FEV1/FVC menores de 70% pero cercanos a este límite. Especialmente si el paciente no tiene síntomas atribuibles a EPOC.

AUTORES

Dra. Ana Garcia Garcia. Residente de Medicina de Familia.

Dra. Paula Sanchez-Seco Toledano. Residente de Medicina de Familia.

Dr. Raúl Piedra Castro. Medico de Familia.

Centro de Salud de Azuqueca de Henares.