REVISION Y AJUSTE DE TRATAMIENTO DE UN PACIENTE EPOC

CASO CLINICO

Traemos hoy un paciente de 73 años diagnosticado de EPOC para revisión y ajuste de tratamiento. Hace unos meses fue diagnosticado al realizarle una espirometria y comenzó tratamiento con tiotropio una vez al día. Su espirometria fue mixta con una obstrucción moderada (61% de FEV1) y una restricción leve. Se trata de un gran fumador. Su índice tabáquico es superior a 60 paquetes-año. Y sigue fumando aunque reconoce haber disminuido el consumo hasta el medio paquete diario actual.

Interrogado acerca de sus síntomas refiere haber mejorado desde que usa el inhalador pero sigue con disnea cuando camina más de 10 minutos y al subir cuestas y escaleras.

La duda de la compañera del centro de salud era si intensificar el tratamiento añadiendo un corticoide inhalado al LAMA que ya toma, retirar el LAMA y sustituirlo por un corticoide en combinación fija con un LABA, o sustituir el tiotropio por un doble broncodilatador (LAMA+LABA).

En principio está última era la mejor opción. Es un paciente que, afortunadamente, no agudiza hace tiempo y que, aunque sigue fumando, tiene síntomas persistentes a pesar del tiotropio. Un doble broncodilatador parece, por tanto, la mejor opción. Pero como nos gustan las espirometrias pues le hicimos otra para ver cómo evolucionaba y si podíamos convencer al paciente para dejar de fumar.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN


Como puede apreciarse en las gráficas el inicio es apropiado, con un ascenso rápido y un pico claro. (a) Hay cierto retardo en la curva Post pero es la mejor que pude obtener.  El final es suave y asintótico alejado de la referencia para FVC lo que indica restricción (b) Puede apreciarse una concavidad en el descenso muy leve que sugiere la presencia de obstrucción. Ya lo sabíamos porque el paciente está diagnosticado de EPOC.

CURVA VOLUMEN-TIEMPO


Esta curva muestra el ascenso lento y progresivo de las curvas obstructivas. (a)

Además podemos apreciar una diferencia aunque pequeña entre ambas. Parece que la curva Post alcanza mayor volumen (FVC). (b)

DATOS

FET100%. Son mayores de 6 segundos ambas maniobras. Llamada 1

Indice FEV1/FVC. Ambas son inferiores al 70%. Luego confirman la obstrucción persistente típica de la EPOC. Llamada 2

FVC. Capacidad vital forzada. 54 y 50%. Ambas son inferiores al 80% de la referencia. Hay restricción y puede calificarse de moderada. (3)

FEV1. Un 48% corresponde a una obstrucción moderada-severa. (4) Temo ser repetitivo así que disculpar. Recordar que la obstrucción se cuantifica con el porcentaje del FEV1 respecto de la referencia y no por el porcentaje del índice FEV1/FVC. Este parámetro define obstrucción si/no si está por debajo/encima del 70% del valor del paciente. Pero no cuantifica.

Prueba broncodilatadora. Para ir más rápido y ágil podéis mirar el porcentaje de mejoría. Si es superior al 12% seguís mirando, sino la damos como negativa pues, repito de nuevo, para ser positiva el FEV1 debe mejorar un 12% y 200 mL al menos.  En este caso incluso la cifra tras el broncodilatador es menor con lo que automaticamente es negativa. (5)

Edad pulmonar. Este parámetro no lo dan todos los espirometros. En nuestro paciente puede resultar útil ya que queremos que deje de fumar. Un resultado alejado de su edad cronológica puede suponer un fuerte estímulo para lograr este objetivo. En nuestro paciente (6) es ampliamente mayor de 73, 107 y 111 años. Intentamos asustarle pero no se si lo habremos conseguido.

DIAGNÓSTICO

Es una espirometría de patrón mixto. Tiene obstrucción y restricción moderada a severa. Ha empeorado desde la previa de hace menos de un año. De un 61 a un 48%. Esta claro que debe dejar de fumar.

Respecto a la duda de cómo intensificar el tratamiento la espirometría no nos ayuda mucho en la toma de esa decisión. Es el perfil clínico y sintomático del paciente lo que nos debe decidir. Podríamos decir que se trata de un fenotipo no agudizador pues no le conocemos exacerbaciones en los últimos años. Sigue con síntomas con un LAMA. El siguiente paso es un doble broncodilatador LAMA-LABA.

Cualquiera de los que tenemos en el mercado puede servirnos. Aquí elegimos un dispositivo breezhaler con indacaterol y glicopirronio una vez al día porque el paciente manejaba muy bien los dispositivos de cápsula monodosis (usaba tiotropio en sistema handihaler)

Espero que os haya gustado la espirometría de hoy. Estaré encantado de responder cualquier comentario o sugerencia.

Las pruebas comentadas son casos reales, tengo consentimiento para la publicación en este medio del paciente o familiares/tutores y que se publican anonimizadas.

Acerca de Raul Piedra

Somos dos médicos de atención primaria (Raúl Piedra Castro y Octavio Pascual Gil) interesados en la divulgación de la espirometría en nuestro ámbito. Creemos que es una exploración que debe realizarse en los centros de salud de forma sistemática ya que las enfermedades que nos ayuda a diagnosticar, asma y EPOC, son muy prevalentes en nuestra población y están claramente infradiagnosticadas.

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