CASO CLINICO. FUMADOR DE LARGA EVOLUCIÓN CON DISNEA

Presentamos un caso de ayer en consulta. Se trata de un paciente mayor de 70 años y fumador con un índice tabáquico acumulado de 60 paquetes año. Aunque parezca mentira el paciente no había consultado nunca por síntomas respiratorios. Tenía la costumbre de comprar un ventolín de vez en cuando en la farmacia para aliviar su dificultad respiratoria pasajera en los últimos 5 años.

Hoy consultaba porque esa estrategia ya no le bastaba y no le era suficiente el uso del ventolin diariamente para sentirse bien sin dificultad respiratoria. Es un paciente delgado con disnea evidente con pequeños esfuerzos. No presentaba signos clínicos sugerentes de agudización respiratoria infecciosa.

El hábito tabáquico intenso y la clínica sugerente indica la realización de una espirometría y aquí os la presento. Por cierto, aunque no le habíamos indicado nada porque surgió en la consulta derivado de otro cupo el paciente no había hecho uso de ventolín desde hacía más de 8 horas.

He de advertir que tengo desde hace semanas problemas con el ordenador y las imágenes son de la impresora del mismo espirómetro por lo que no se verán tan bien como las anteriores.

Curva flujo-volumen

Es una curva muy pequeña pero el paciente hizo la maniobra con una técnica muy buena. De entrada indica pérdida importante de volumen (restricción).

Pero vamos a ampliarla porque sino no vemos casi nada.

Mas de cerca vemos un ascenso rápido, un pico claro (a) y un descenso claramente cóncavo (sugiere obstrucción). (b) El final de la maniobra es suave y corta al eje de los litros muy lejos del punto de referencia por lo que confirma que existe restricción. (c)

Un curva pequeña con concavidad en el descenso nos está diciendo que es restrictiva y obstructiva (curva de patrón mixto).

Aunque no lo parezca la gráfica muestra la curva pre y postbroncodilatadora. Son idénticas.

Curva volumen-tiempo

Vemos una curva de ascenso muy lento claramente obstructiva. Como en la representación gráfica de mi espirómetro no muestra la referencia de capacidad vital en la curva volumen-tiempo no podemos apreciar mirando sólo esta curva la restricción.

Datos

No caigamos en la tentación y sigamos la sistemática que os proponemos en la interpretación de la espirometría.

Duración. FET 100%. 8,78 segundos en la primera maniobra y 10,23 en la postbroncodilatadora. Correcto. (1)

Indice FEV1/FVC. Recordar siempre dos cosas. Primero, mirar el dato del propio paciente. No hacer caso a la referencia. Segundo. No tengáis la tentación de calificar la obstrucción en función de este parámetro, para eso está el FEV1. Es tan obstructivo un valor de 66 como de 40.

En nuestro paciente es de 40,33 %. (2) Claramente menor de 70% luego es obstructivo.

Capacidad vital forzada. FVC. No llega apenas a 2 litros y es un 46% de la referencia. (3) Indica, al ser menor del 80% la presencia de restricción

FEV1. 690 mL.(4) Esto nos explica la disnea del paciente. Sólo un 27% de la referencia.(4) Nos sirve para graduar la obstrucción en grave.

Prueba broncodilatadora. (5) De 690 mL a 750 mL. Apenas hay diferencia. Sin embargo en volúmenes tan pequeños variaciones tan leves pueden dar porcentajes altos (un 9% en este caso). Por eso para una prueba broncodilatadora positiva siempre hay que pedir mejoría de más de 200 mL y más un 12 % de porcentaje. Prueba BD negativa

Diagnóstico.

Es una espirometría con patrón mixto, restricción moderada-severa y obstrucción severa.

Como dato curioso ver el parámetro Edad del Pulmón. Le marca 119 años. Esto sirve para incentivar al paciente, por ejemplo, para dejar de fumar. Significa que edad tendría una persona normal sin patología si soplara los datos obtenidos en nuestro paciente.

Evidentemente vamos a iniciar tratamiento broncodilatador sin demora. Un antimuscarinico de acción larga (LAMA). Propongo reevaluar al mes para ver si precisa más tratamiento.