Caso clínico

Varón de 67 años. Ex-fumador. Indice tabáquico 40 paquetes-año. EPOC en grado moderado en tratamiento con tiotropio cada 24 horas más budesonida con formoterol combinado cada 12 horas.

Antecedente de lobectomía por adenocarcinoma infiltrante en lóbulo pulmonar superior derecho en el 2011. Seguimiento en consulta de Neumología.

Consulta por aumento de disnea en las últimas dos semanas. Ahora de moderados esfuerzos.

Lo primero a revisar en un caso como este es el cumplimiento terapeutico y la técnica de inhalación. Una vez comprobado esto realizamos una espirometría.

Como novedad en este post vamos a poner enlaces a los vídeos de las maniobras para ilustrar el funcionamiento del espirómetro y el esfuerzo del paciente.

Curva flujo-volúmen

http://youtu.be/ZDldnN-D7gU

Vemos una curva de ascenso rápido y pico flujo claro (a), descenso con clara concavidad (b) y corte en eje de abscisas relativamente lejos del punto marcado para la referencia poblacional de comparación (c).

La curva es claramente obstructiva y sugiere restricción ya es que es pequeña. Podéis ver que está lejos de los cuadros que marcan la referencia.

Curva volúmen-tiempo

http://youtu.be/bO-_aPPTD_g

La curva es de ascenso lento y de duración muy larga. Alcanza la meseta pasados los 10 segundos.

Datos

He recortado en exceso la tabla de datos y no se ven los encabezamientos. La primera columna de la izquierda muestra los datos de la maniobra del paciente, los de la columna central la referencia poblacional y, por último, la derecha el porcentaje obtenido.

Sólo mostramos la maniobra basal ya que no realizamos test broncodilatador.

Duración. FET 100%. Llama la atención la gran duración de la maniobra. 11.91 segundos. (1) Tiempos largos son más sencillos de obtener cuanto mayor es la obstrucción. El dato de FEV6 es el volúmen acumulado hasta el segundo 6 de la maniobra. Podéis ver que es de 3.10 litros. La capacidad vital forzada total es de 3.53 litros. Luego del segundo 6 hasta el casi 12 sólo se han añadido 0.43 litros. Sin embargo el esfuerzo es considerable si mantenemos la maniobra tanto tiempo. No es necesario, por tanto, forzar al paciente a soplar hasta la extenuación. Es mucho más importante para la calidad de la espirometría que el principio este muy bien soplado (los primeros 4 segundos), con la fuerza máxima. El final de la maniobra puede ser más tranquilo si el objetivo de calidad está ya conseguido.

Indice FEV1/FVC. 43%.(2) Es inferior a 70% luego es obstructivo. No pararé de insistir en que no debemos graduar la obstrucción con éste parámetro. Para eso es el FEV1.

Capacidad vital forzada. FVC. 3.53 litros y un 80% de la referencia.(3) La curva nos sugería restricción y es normal por los pelos. El paciente tiene componente restrictivo. Sufrió en 2011 una lobectomía que evidentemente redujo su volumen funcionante. Tenemos datos de TAC que nos muestran cierto grado de enfisema. Probablemente haya alcanzado el 80% por el gran tiempo de maniobra conseguida.

FEV1. 49%. (4) Obstrucción en grado moderado.

Como curiosidad anoto aquí el dato de la edad pulmonar del paciente. 103.30 años. Esto es la edad que tendría una persona normal, sin patología, que soplara los datos del paciente. Puede ser muy útil para animar a los pacientes a dejar de fumar tras la realización de una espirometría porque puede ser motivador.

Diagnóstico

Espirometría obstructiva en grado moderado con buena técnica. En comparación con los datos previos de la historia clínica del paciente había un leve descenso del FEV1. No justifica del todo el aumento de disnea. Habrá que seguir buscando una causa para la misma.

«Un paciente EPOC no sólo se fatiga por el pulmón»

PD. Tengo que agradecer su colaboración a Begoña, la mujer de mi paciente, que a falta de otra persona se prestó amablemente a grabar en vídeo las maniobras que podéis ver haciendo clic en los enlaces de la sección de gráficas de esta entrada.